Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…………, ngày…. tháng…. năm….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CÔNG NHẬN/CÔNG NHẬN LẠI CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN

ĐÓNG MỚI/HOÁN CẢI/SỬA CHỮA TÀU BIỂN*

Kính gửi: Cục Đăng kiểm Việt Nam.

1. Tên cơ sở: ………………….………………….………………….……………

2. Địa chỉ liên lạc: ………………….………………….…………….

Điện thoại: ………………………… Fax: ………………….E-mail:

3. Người đại diện theo pháp luật:

Họ tên: ………………………….………………….………………...

Chức vụ: ………………….…………………….…………….…

Điện thoại: ………….………………….E-mail: ……………………….

4. Sau khi nghiên cứu quy định tại Nghị định số …./2016/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2016 của Chính phủ, chúng tôi nhận thấy có đủ các Điều kiện cơ sở đóng mới/hoán cải/sửa chữa* tàu biển.

Đề nghị quý Cơ quan xem xét hồ sơ, thực hiện đánh giá tại cơ sở và cấp/ cấp lại* thông báo cơ sở đủ Điều kiện đóng mới/hoán cải/sửa chữa* tàu biển theo quy định.

5. Tài liệu gửi kèm theo gồm có:

6 …………………. (Tên cơ sở) xin cam kết:

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị này và các hồ sơ, tài liệu kèm theo.

- Thực hiện đúng các quy định về hoạt động đóng mới/hoán cải/sửa chữa tàu biển và các quy định khác của pháp luật có liên quan./.

* Gạch bỏ nội dung không phù hợp.

Mẫu số 69

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Chấm dứt hoạt động tàu lặn

Kính gửi:…………

Tên tổ chức đề nghị: ……………………………………………………….

Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………..

Đăng ký kinh doanh: Số …….do ……. cấp ngày.... tháng....năm.... tại…..

Địa chỉ: ………………………………………….…………………………

Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………..

Đề nghị ... xem xét, tiến hành chấm dứt hoạt động tàu lặn với các thông tin dưới đây:

1. Tên tàu lặn: ……………………………………………………………….

2. Vùng khai thác hoạt động tàu lặn: …………………………………………

3. Lý do: ……………………………………………………………………

4. Bản sao ý kiến của các cơ quan liên quan (nếu có): ………………………

Kính đề nghị ... xem xét, giải quyết.

Mẫu số 67

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Phê duyệt Phương án đưa tàu lặn vào hoạt động

Kính gửi:…………….

1. Thông tin về tổ chức khai thác tàu lặn

a) Tên tổ chức khai thác tàu lặn: ……………………………………………

b) Địa chỉ: ……………………………………………………………………

c) Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………….

d) Người đại diện theo pháp luật: …………………………………………..

đ) Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số ….. do (Tên cơ quan cấp) cấp……………ngày…..tháng……..năm……..

2. Thông tin về tàu lặn

a) Tên tàu lặn: ……………………………………………………………….

b) Vùng khai thác…………………………………………………………….

c) Quyết định chấp thuận vùng hoạt động tàu lặn số ………………………. do (Tên cơ quan cấp) cấp ngày ….. tháng……năm……….

d) Quyết định giao khu vực biển số…………………..do (Tên cơ quan cấp) cấp ngày ……. tháng……năm…….

3. Hồ sơ phê duyệt Phương án đưa tàu lặn vào hoạt động

a) Bản sao hoặc bản sao điện tử Giấy chứng nhận đăng ký, đăng kiểm tàu lặn;

b) Bản sao có chứng thực hoặc bản sao điện tử được chứng thực từ bản chính Quyết định về việc giao khu vực biển;

c) Bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản sao điện tử được chứng thực từ bản chính Phương án bố trí người khai thác tàu lặn;

d) Bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản sao điện tử được chứng thực từ bản chính Phương án đảm bảo an toàn, an ninh hàng hải, phòng ngừa ô nhiễm môi trường và tìm kiếm cứu nạn trong quá trình khai thác hoạt động tàu lặn.

Kính đề nghị ……..xem xét, phê duyệt Phương án đưa tàu lặn vào hoạt động.

Mẫu số 65

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Chấp thuận vùng hoạt động tàu lặn……………(2)

Kính gửi:………..(3)……….

1. Thông tin tổ chức đề nghị chấp thuận vùng hoạt động tàu lặn

a) Tên tổ chức/Doanh nghiệp: ……………………………………………..

b) Người đại diện theo pháp luật: …………………………………………..

c) Đăng ký kinh doanh:…………….ngày……tháng…….năm……tại…….

d) Địa chỉ: ………………………………………………………………….

đ) Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………….

2. Nội dung đề xuất

a) Quy mô, kích thước, diện tích vùng hoạt động: …………………………;

b) Tọa độ các điểm xác định vùng hoạt động (theo Hệ quy chiếu và Hệ tọa độ quốc gia VN-2000): …………………………………

c) Thời gian bắt đầu thực hiện khai thác…………………………………….;

(4)…………………….kính đề nghị …………….(3)…………xem xét, chấp thuận vùng hoạt động tàu lặn tại……………..(2) ……………………………….

Xin trân trọng cảm ơn.

Ghi chú:

(1) Ký hiệu viết tắt của cơ quan, tổ chức (đơn vị, doanh nghiệp).

(2) Nêu tên vùng hoạt động (nếu có).

(3) Nêu tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận theo quy định.

(4) Tên cơ quan, tổ chức.

(5) Thẩm quyền ký là Thủ trưởng cơ quan, tổ chức.

Mẫu số 31

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CÔNG BỐ THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về việc: …………………………………….

Kính gửi: ……………………………………………………….

Căn cứ Nghị định số ……/20..../NĐ-CP ngày ………….. của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng hải;

……………………………………………… (tên đơn vị) đề nghị ……………………………. công bố thông báo hàng hải về việc ………………………………………………………………………….

Hồ sơ kèm theo bao gồm

1………………………………………………………………………………………………………..

2………………………………………………………………………………………………………..

Mẫu số 15

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc ……………………….

Kính gửi: ………………………………………………..

Căn cứ Nghị định số ………/20..../NĐ-CP ngày ……….. của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng hải;

…………………..………….. (tên đơn vị) đề nghị …………..…. về việc …………………………………………

Hồ sơ kèm theo bao gồm

1) …………………………………………………………………………………………………………………….

2) …………………………………………………………………………………………………………………….

Mẫu số 02

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Phê duyệt Phương án bảo đảm an toàn hàng hải

_____________

Kính gửi:.....................(1)......................

Tên chủ đầu tư/Doanh nghiệp cảng:.....................................................................

Người đại diện theo pháp luật:..............................................................................

Đăng ký kinh doanh:.............................................................................................

Địa chỉ:.................................................................................................................

Số điện thoại liên hệ:............................................................................................

Đề nghị ........................(1)...........................xem xét, phê duyệt Phương án bảo đảm an toàn hàng hải, với các thông tin dưới đây:

Trường hợp tiến hành xây dựng, thi công các cảng biển, bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước, vùng nước

1. Tên công trình:.........................................................................................................

2. Vị trí xây dựng công trình: ........................................................................................

3. Thời gian thực hiện: ..................................................................................................

4. Bản sao văn bản ý kiến của tổ chức, cá nhân liên quan (nếu có):.............................

5. Văn bản kèm theo: ....................................................................................................

- Bản sao hoặc bản sao điện tử Quyết định xây dựng công trình;

- Bản sao hoặc bản sao điện tử bình đồ bố trí mặt bằng tổng thể của công trình;

- Bản chính Phương án bảo đảm an toàn hàng hải.

Trường hợp bến cảng, cầu cảng tiếp nhận tàu biển giảm tải có thông số kỹ thuật lớn hơn thông số kỹ thuật của tàu biển tại Quyết định công bố

1. Tên bến cảng, cầu cảng:.............................................................................................

2. Vị trí bến cảng, cầu cảng: .............................................................................................

3. Thông số kỹ thuật (trọng tải, kích thước, lượng giãn nước) của tàu biển: ................

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
————————————

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH/GIA HẠN/

CẤP LẠI GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho: Công trình/Công trình nhà ở riêng lẻ)

Kính gửi: .................................

1. Tên chủ đầu tư (Chủ hộ):...; Số định danh cá nhân/Mã số doanh nghiệp:..

- Người đại diện: ............; Chức vụ: ...........; Số định danh cá nhân:..............

- Số điện thoại: ...............................................................................................

2. Địa điểm xây dựng:

Lô đất số:.................................Diện tích .................. m².

Tại: ............................. đường/phố: ....................... phường/xã ...................... tỉnh, thành phố: ...........................................................................................

3. Giấy phép xây dựng đã được cấp: (số, ngày, cơ quan cấp)

Nội dung Giấy phép:

- .......................................................................................................................

4. Nội dung đề nghị điều chỉnh so với Giấy phép đã được cấp (hoặc lý do đề nghị gia hạn/cấp lại):

- .......................................................................................................................

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình theo thiết kế điều chỉnh/gia hạn: ....... tháng.

6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép điều chỉnh được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1 -

2 -

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
————————————

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG MỚI

(Sử dụng cho công trình: Không theo tuyến/Theo tuyến/Tín ngưỡng,

tôn giáo/Tượng đài, tranh hoành tráng /Nhà ở riêng lẻ/Sửa chữa, cải tạo/

Theo giai đoạn cho công trình không theo tuyến/Theo giai đoạn cho công trình theo tuyến/Dự án/Di dời công trình)

Kính gửi: .................................

1. Tên chủ đầu tư (Chủ hộ):...; Số định danh cá nhân/Mã số doanh nghiệp:..

- Người đại diện: ............; Chức vụ: ...........; Số định danh cá nhân:..............

- Số điện thoại: ...............................................................................................

2. Địa điểm xây dựng:

Lô đất số:.................................Diện tích .................. m².

Tại: ................................. đường/phố: ..................... phường/xã ..................... tỉnh, thành phố: ...................................................................

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: .........Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:..............

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế: …

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: ............Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:............

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: ….....

4. Nội dung đề nghị cấp phép:

4.1. Đối với công trình không theo tuyến, tín ngưỡng, tôn giáo:

- Loại công trình: .......................................Cấp công trình: ...........................

- Diện tích xây dựng: .........m².

- Cốt xây dựng: …….m.

- Khoảng lùi (nếu có): .....m.

- Tổng diện tích sàn (đối với công trình dân dụng và công trình có kết cấu dạng nhà):……….. m² (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).

- Chiều cao công trình: .....m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum - nếu có).

- Số tầng: ………….(ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum - nếu có).

4.2. Đối với công trình theo tuyến:

- Loại công trình: .......................................Cấp công trình: ...........................

- Tổng chiều dài công trình:………..m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc thù, qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố).

- Cốt xây dựng: ........m (ghi rõ cốt qua từng khu vực).

- Chiều cao tĩnh không của tuyến: .....m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực).

- Độ sâu công trình: .............m (ghi rõ độ sâu qua từng khu vực).

4.3. Đối với công trình tượng đài, tranh hoành tráng:

- Loại công trình: ......................................Cấp công trình: ............................

- Diện tích xây dựng: .........m².

- Cốt xây dựng:...........m.

- Khoảng lùi (nếu có): .....m.

- Chiều cao công trình: ...

Mẫu số 5

Đơn đề nghị cấp giấy phép, năng định; cấp lại giấy phép, gia hạn năng định cho nhân viên bảo đảm hoạt động bay

Mẫu số 01: Đơn đề nghị phê duyệt quy trình vận hành, khai thác bến phà, bến khách ngang sông sử dụng phà một lưỡi chở hành khách và xe ô tô

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Phê duyệt quy trình vận hành, khai thác …. (5) sử dụng phà một lưỡi chở

hành khách và xe ô tô, tại …. (6)

Kính gửi: ……… (7)

Căn cứ Thông tư số 22/2014/TT-BGTVT ngày 06 tháng 6 năm 2014 của Bộ Giao thông vận tải về việc hướng dẫn xây dựng quy trình vận hành, khai thác bến phà, bến khách ngang sông sử dụng phà một lưỡi chở hành khách và xe ô tô được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Thông tư số …../2025/TT-BXD ngày  tháng  năm … của Bộ Xây dựng;

Căn cứ quyết định số … về việc thành lập (hoặc căn cứ giấy phép hoạt động) của bến phà … (5) tại …. (6) hoặc ghi tên bến khách ngang sông… (5) tại … (6);

….. (2) đề nghị …. (7) phê duyệt quy phê duyệt quy trình vận hành, khai thác …. (5) sử dụng phà một lưỡi chở hành khách …(8) và xe ô tô, tại …. (6).

- Gửi kèm đơn là 01 bộ hồ sơ bao gồm:

+ Quy trình vận hành, khai thác bến phà (hoặc bến khách ngang sông) sử dụng phà một lưỡi chở hành khách và ô tô;

+ Quyết định thành lập hoặc giấy phép hoạt động bến;

Địa chỉ liên hệ:………………

+ Số điện thoại: …………(nếu có); Email …. (nếu có);

+ Mã số định danh VNeID của cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp: ….

Đề nghị phương thức nhận kết quả như sau:

(Cơ quan, tổ chức, cá nhân có đơn đề nghị tự lựa chọn và đánh X vào phương thức nhận kết quả. Trường hợp đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa chỉ nhận vào văn bản đề nghị).

Hướng dẫn nội dung ghi trong đơn:

(1) Ghi cơ quan cấp trên (nếu có);

(2) Ghi tên tổ chức đề nghị. Trường hợp cá nhân đề nghị thì không phải ghi nội dung này.

(3) Ghi số văn bản nếu có.

(4) Ghi tên tỉnh, thành phố.

(5) ghi tên bến phà hoặc bến khách ngang sông, ghi tên sông mà bến chở khách và xe ô tô qua sông);

(6) Ghi tên địa danh cấp xã, sau đó đến địa danh cấp tỉnh nơi có bến phà.

(7) Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào quốc lộ đang khai thác.

(8) Ghi rõ số Giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thủy nội địa của các phà một lưỡi tại bến.

(9) Cơ quan, tổ chức, cá nhân ký đơn, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có.

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH TRÊN ĐƯỜNG BỘ

ĐANG KHAI THÁC
Về đề nghị (…3…)

Kính gửi: ...........................................(…4…)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ và Nghị định số  /202…/NĐ-CP ngày … tháng …năm 20… của Chính phủ sửa đổi, bổ sung các Nghị định trong lĩnh vực đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ và Thông tư số …. /2025/TT-BXD ngày …. tháng … năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng về việc sửa đổi, bổ sung …;

Căn cứ khác có liên quan;

- Căn cứ (5);

(2) đề nghị được cấp phép thi công (6) tại (7). Thời gian thi công bắt đầu từ ngày…tháng… năm... đến hết ngày…tháng… năm...

(2) cam kết thực hiện các nội dung sau đây:

- Tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ, người quản lý, sử dụng đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo công trình.

- Thực hiện đầy đủ các biện pháp bảo đảm giao thông an toàn, thông suốt theo quy định, hạn chế ùn tắc giao thông đến mức cao nhất và không gây ô nhiễm môi trường.

- Thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được (8) phê duyệt và tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Trường hợp thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông an toàn, thông suốt theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ:………………

+ Số điện thoại: …………(nếu có); Email …. (nếu có);

+ Mã số định danh VNeID của cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp: ….

Đề nghị phương thức nhận kết quả như sau:

(Cơ quan, tổ chức, cá nhân có đơn đề nghị tự lựa chọn và đánh X vào phương thức nhận kết quả. Trường hợp đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa chỉ nhận vào văn bản đề nghị).

Hướng dẫn nội dung ghi:

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có).

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đ