Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02

THÔNG BÁO

CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐÓNG MỚI/HOÁN CẢI/SỬA CHỮA TÀU BIỂN*

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM THÔNG BÁO

Cơ sở: ………………….………………….………………….…………………..

Địa chỉ: ………………….………………….………………….………………

Đã được đánh giá đủ Điều kiện đóng mới/hoán cải/sửa chữa* các loại tàu biển như sau:…

Phù hợp với các quy định của Nghị định số …………. /2016/NĐ-CP ngày ....tháng.... năm 2016.

Thời hạn cấp lại Thông báo: ….………………….…………………………...

* Gạch bỏ nội dung không phù hợp.

Mẫu số 63

Mẫu số 62

Ghi chú:

(1) Cơ quan chủ quản;

(2) Cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy phép.

Mẫu số 59

BẢN KHAI CHUNG

(Cho phương tiện thủy nội địa)

(*) Mục này chỉ khai khi phương tiện đến cảng.

Mẫu số 58

Mẫu số 57

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness

____________________________________________________________

THÔNG BÁO TÀU RỜI CẢNG

NOTICE OF CLEARANCE OF VESSEL AT THE PORT

Mẫu số 56

GIẤY PHÉP QUÁ CẢNH
PERMISSION FOR TRANSIT

1. Cho phép tàu:………………………….. Quốc tịch tàu: ………………………………
Name of ship                                            Flag State of ship

Hô hiệu:………………………………………………………………………………………
Call sign

Tổng dung tích:…………………. GT Tên thuyền trưởng……………………………….
Gross tonnage                             Name of master

Số thuyền viên:…………….. Số hành khách…………….. Hàng hóa quá cảnh:……….
Number of crews                   Number of passengers        Transit cargo

Được phép quá cảnh Việt Nam từ:……………………..đến:……………………………
Permitted to be in transit through Vietnam from            to

Khởi hành vào lúc; …..giờ ……ngày ……tháng ……năm 20…….
Time of departure       hour       date         month        year

2. Khi quá cảnh, tàu này phải chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật Việt Nam và các Điều ước quốc tế có liên quan mà Việt Nam là thành viên.
During transiting, the ship is bound to properly implement provisions of Vietnamese Laws, Regulations and the International Treaties of which Vietnam is a contracting Party.

3. Giấy phép này có giá trị đến ngày…..tháng……năm.
Valid until

Mẫu số 55

Mẫu số 54

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
---------------

BẢN KHAI KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
DECLARATION FOR ANIMAL QUARANTINE

Tên hàng động vật và sản phẩm động vật nhận ở cảng đầu tiên:
Animal and animal products loaded at the first port

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Tên hàng động vật và sản phẩm động vật dỡ ở các cảng trung gian và tên cảng đó:
Animal and animal products loaded at the intermediate ports and the name of the ports

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Tên hàng động vật và sản phẩm động vật dỡ ở cảng này:
Animal and animal products to be discharged at this port

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Thuyền trưởng cam đoan những điều khai ở trên là đúng và chịu trách nhiệm chấp hành đầy đủ các quy định về kiểm dịch động vật.
The Master guarantees the correctness of the above mentioned declarations and his responsibility for full compliance with the said regulations on animal quarantine.

Mẫu số 53 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
---------------

BẢN KHAI KIỂM DỊCH THỰC VẬT
DECLARATION FOR PLANT QUARANTINE

Cảng bốc hàng đầu tiên và ngày rời cảng đó:
The list port of loading and the date of departure: ……………………………………………………….

Tên, số lượng, khối lượng hàng thực vật nhận ở cảng đầu tiên:
Name, quantity and weight of plant goods loaded at the first port:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Tên, số lượng, khối lượng hàng thực vật nhận ở các cảng trung gian và tên các cảng đó:
Name, quantity, weight of plant goods loaded at the intermediate ports and the names of these ports:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Tên, số lượng và khối lượng hàng thực vật cần bốc ở cảng này:
Name, quantity and weight of plant goods to be discharged at this port:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Thuyền trưởng cam đoan những điều khai ở trên là đúng và chịu trách nhiệm chấp hành đầy đủ các quy định về kiểm dịch thực vật.
The Master guarantees the correctness of the above mentioned declarations and his responsibility for full compliance with the said regulations on plant quarantine.

Mẫu số 52

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
---------------

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng ngoài nước phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/To be completed and submitted to be competent authorities by the master of ships arriving from foreign ports.

Xuất trình tại cảng/Submitted at the port of …………………….. Ngày/Date ………..

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vessel …………………………………..

Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No …………………………………

Đến từ/Arriving from ……………………………………. Nơi đến/Sailing to ……………

Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flags of vessel) ………………………………….

Thuyền trưởng/Master’s name …………………………………………………………….

Trọng tải đăng ký (tàu)/Gross tonnage (ship) ……………………………………………

Trọng tải tàu (tàu thủy chạy trong nội địa)/Tonnage inland navigation vessel) ………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board?

Có/Yes £  Không/No £

Cấp tại/Issued at …………………………………………….. Ngày tháng/Date ………….

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required?

Có/Yes £  Không/No £

Có đến vùng Tổ chức Y tế thế giới khẳng định ảnh hưởng?/Has ship/vessel visited an affected are identified by the World Health Organization?

Có/Yes £  Không/No £

Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit ……………………………………………..

Danh sách các cảng từ khi tàu bắt đầu hành trình, cả ngày tháng xuất phát, hoặc trong vòng 30 ngày qua, nêu tóm tắt/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Tùy theo yêu cầu của cơ quan thẩm quyền tại cảng đến, lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày trở lại (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon the request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever in shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedules)

1. Họ tên/Name …………………… lên tàu từ/joined from: (1) …………(2) ………. (3) ……………

2. Họ tên/Name …………………… lên tàu từ/joined from: (1) …………(2) ………. (3) ……………

3. Họ tên/Name …………………… lên tàu từ/joined from: (1) …………(2) ………. (3) ……………

Số thủy thủ trên tàu/Number of crew members on board …………………………..

Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board ……………………………

CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
Health Questions

1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình?/Has an person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?

Có/Yes £ Không/No £

Nếu có, phải có báo cáo chi

Mẫu số 51

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
---------------

BẢN KHAI HÀNH LÝ THUYỀN VIÊN, HÀNH KHÁCH
PASSENGER'S EFFECTS, CREW’S EFFECTS DECLARATION

(*) Ví dụ: Rượu, cồn, thuốc lá bao, thuốc lá sợi v.v…
e.g. wines, spirits, cigarettes, tobaco, etc…