Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 07

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở ⁽²⁾: …………………………………………………….

2. Địa chỉ trụ sở ⁽³⁾: ......................................................................................

3. Điện thoại cố định: ............................... Điện thoại di động: ……….…⁽⁴⁾

4. Thư điện tử (Email): ................................................................................

5. Người đại diện ⁽⁵⁾:…………………… Chức vụ ………….……………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ........................................................................................................

c) Hình thức nhận tiền với từng người lao động tại Danh sách kèm theo

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁶⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP

(Kèm theo văn bản số........ ngày …..tháng….năm…. của cơ sở ⁽²⁾…. )

Số

Mẫu số 06

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ………

Căn cứ Nghị định số..... /2020/NĐ-CP ngày ...... tháng ..... năm 2020 của Chính phủ;

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội;

Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp ngày..... tháng ..... năm..... của ....... ⁽¹⁾

Theo đề nghị của …………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20.... cho .....⁽¹⁾, cụ thể như sau ⁽²⁾:

.........................................................................................................................

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố..... chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho .....⁽¹⁾ theo theo đúng mức và hình thức chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. ……………….., Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ..., người sử dụng lao động/người lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP ⁽⁴⁾

(Kèm theo Quyết định số........ ngày …..tháng….năm… của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội )

Mẫu số 05

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở ⁽²⁾: …………………………………………………….

2. Địa chỉ trụ sở ⁽³⁾: ......................................................................................

3. Điện thoại cố định: ............................... Điện thoại di động: ……….…⁽⁴⁾

4. Thư điện tử (Email): ................................................................................

5. Người đại diện ⁽⁵⁾:…………………… Chức vụ ………….……………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ........................................................................................................

c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở⁽⁶⁾:

- Tên chủ tài khoản: .........................................................

- Số tài khoản: ……………………..…………………………….

- Tại Ngân hàng/kho bạc: ……………………………….……………….…

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁷⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ

KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP

(Kèm theo văn bản số........ ngày …..tháng….năm…. của cơ sở ⁽²⁾…. )

Mẫu số 04

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ………

Căn cứ Nghị định số..... /2020/NĐ-CP ngày ...... tháng ..... năm 2020 của Chính phủ;

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội;

Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp ngày..... tháng ..... năm..... của ....... ⁽¹⁾

Theo đề nghị của ………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20.... cho cơ sở ⁽¹⁾.........., cụ thể như sau:

- Địa chỉ trụ sở tại ....................................................................................... - Số điện thoại: ................................. Email: ............................................. - Họ và tên người đại diện ……………………………..…………………

Chức vụ ...................................................................................................

- Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ..........................................................................................

- Danh sách người lao động được hỗ trợ và chi tiết mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố..... chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho cơ sở ⁽¹⁾ ...... theo đúng quy định vào tài khoản nhận tiền hỗ trợ ^(2):

- Tên chủ tài khoản: …………………………………………………………

- Số tài khoản: ……………………………….

- Ngân hàng/kho bạc: ………………………………….……………….…

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. ……………….., Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ..., người sử dụng lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ ĐÀO

TẠO CHUYỂN ĐỔI NGHỀ NGHIỆP ⁽³⁾

(Kèm theo Quyết định số........ ngày …..tháng…

Mẫu số 03

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở ⁽²⁾: …………………………………………………….

2. Địa chỉ trụ sở ⁽³⁾: ......................................................................................

3. Điện thoại cố định: ............................... Điện thoại di động: ……….…⁽⁴⁾

4. Thư điện tử (Email): ................................................................................

5. Người đại diện ⁽⁵⁾:…………………… Chức vụ ………….……………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp sau khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cho người lao động đang làm việc tại cơ sở theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ........................................................................................................

c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở ⁽⁶⁾:

- Tên chủ tài khoản: .........................................................

- Số tài khoản: ……………………..…………………………….

- Tại Ngân hàng/kho bạc: ……………………………….……………….…

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁷⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ ĐÀO TẠO CHUYỂN ĐỔI NGHỀ NGHIỆP

(Kèm theo văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí đào đạo chuyển đổi nghề nghiệp số........ ngày …..tháng….năm…. của cơ sở ⁽²⁾ )

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.............., ngày ....... tháng ..... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên: ………………………..……………………………………..

2. Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ……………

3. Địa chỉ nơi cư trú: …………………..................................................

4. Điện thoại: ..................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….…………………… Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….…………….

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ...............................

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: …………………………………..

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện: …………………

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):..…… II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Nghị định số..../2020/NĐ-CP ngày…tháng… năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau: a) Kinh phí đề nghị hỗ trợ ⁽²⁾:

☐ Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:......…đồng ☐ Hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:…........đồng

b) Hình thức nhận kinh phí hỗ trợ ⁽³⁾

- Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản: ……………………………………………………

+ Ngân hàng………………………………….……………….…

- Hình thức thanh toán tiền mặt:

☐ Tại cơ quan BHXH ☐ Qua tổ chức dịch vụ BHXH 2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁴⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật. Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh….. xem xét, hỗ trợ theo quy định.

Tài liệu có gửi kèm theo:

⁽¹⁾ Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội ⁽²⁾ Đánh dấu X vào ô trống ☐ các nội dung đề nghị hỗ trợ và ghi cụ thể số tiền tương ứng với mỗi nội dung đề nghị.

⁽³⁾ Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận t

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.............., ngày ....... tháng ..... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ……………⁽¹⁾

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên: ………………………..……………………………………..

2. Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ……………

3. Địa chỉ nơi cư trú: …………………..................................................

4. Điện thoại: ..................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….……………………

Ngày cấp: ……………………… Nơi cấp: …………….…………….,….

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ........................................

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: ……………………………………

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện: …………………

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):..……

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Nội dung: Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp sau khi có kết quả giám định theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ.

2. Hình thức nhận tiền chế độ: ⁽²⁾

- Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản: ………………………. ………………………..

+ Ngân hàng………………………………….……………….…

- Hình thức thanh toán tiền mặt:

☐ Tại cơ quan BHXH ☐ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

3. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽³⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh….. xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./.

Tài liệu có gửi kèm theo:

(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội (2) Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống ☐ tương ứng;

Mẫu số 05

BÁO CÁO

Triển khai việc lập báo cáo đánh giá công tác an toàn, vệ sinh lao động và giảm tần suất tai nạn lao động

(Từ ngày .../..../20... đến ngày ..../..../20....)

Kính gửi: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

1. Tên tổ chức lập báo cáo đánh giá: ………………………………………………………………

2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………….………

3. Điện thoại:…………………………….. Fax:………………………….……… E-mail: ………………

4. Tình hình hoạt động

(Tên tổ chức lập báo cáo đánh giá an toàn, vệ sinh lao động) báo cáo tình hình triển khai việc lập báo cáo đánh giá công tác an toàn, vệ sinh lao động và giảm tần suất tai nạn lao động từ ngày ... tháng .... năm 20... đến ngày ... tháng .... năm 20... như sau:

a) Các báo cáo đánh giá của đơn vị được kết luận là đủ điều kiện đề xuất giảm mức đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp trong kỳ báo cáo

b) Các báo cáo đánh giá của đơn vị được kết luận là không đủ điều kiện đề xuất giảm mức đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp trong kỳ báo cáo

c) Các báo cáo đánh giá của đơn vị được kết luận là đủ điều kiện đề xuất giảm mức đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp nhưng cần khắc phục một số nội dung trong kỳ báo cáo

5. Các kiến nghị, đề xuất (nếu có)

(Tên tổ chức lập báo cáo đánh giá) báo cáo để quý Bộ biết./.

LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC ĐÁNH GIÁ

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 04

QUYẾT ĐỊNH

Về việc điều chỉnh, áp dụng mức đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp

BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

Căn cứ Nghị định số 14/2017/NĐ-CP ngày 17 tháng 02 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Căn cứ Nghị định số ..../2020/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2020 của Chính phủ quy định mức đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục trưởng Cục An toàn lao động,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Điều chỉnh mức đóng bảo hiểm xã hội bắt vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp trong Quỹ bảo hiểm xã hội như sau:

1. Tên tổ chức/các tổ chức được điều chỉnh: ………………………………..……………

2. Mức đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc được áp dụng:……………….……………

3. Thời điểm áp dụng mức đóng: từ ngày .... tháng .... năm .... đến ngày …. tháng .... năm ....

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày .... tháng..... năm ……

Điều 3. Chánh Văn phòng bộ, Cục trưởng Cục An toàn lao động và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu số 03

Kính gửi: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Trả lời công văn số ….. ngày .... của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về đề nghị cung cấp thông tin về tình hình chấp hành pháp luật an toàn, vệ sinh lao động của doanh nghiệp/Tổ chức ....., Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh/thành phố .... xin báo cáo như sau:

1. Tình hình thực hiện báo cáo về tai nạn lao động trong 03 năm liền kề trước năm đề xuất... (ghi rõ năm):

a) Về thời điểm báo cáo: ……………………………………..….¹

b) Đánh giá về báo cáo: …………………………………………²

2. Tình hình thực hiện báo cáo về an toàn, vệ sinh lao động trong 03 năm liền kề trước năm đề xuất... (ghi rõ năm):

a) Về thời điểm báo cáo: ................................................................¹

b) Đánh giá về báo cáo:.....................................................................²

3. Tình hình thanh tra, kiểm tra thực hiện pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động, bảo hiểm xã hội trong 03 năm gần đây:

a) Việc thực hiện thanh tra, kiểm tra (nếu có): …….³

b) Kết quả và việc thực hiện kiến nghị của đoàn thanh tra, kiểm tra: …….…

4. Các nội dung kiểm tra, đánh giá khác (nếu thấy cần thiết) kể từ khi nhận được công văn của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội:......

Trên đây là tình hình chấp hành pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động của doanh nghiệp/Tổ chức ……., Sở Lao động - Thương binh và Xã hội báo cáo để Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội biết./.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO

Báo cáo đánh giá công tác an toàn, vệ sinh lao động và giảm tần suất tai nạn lao động

Tên tổ chức lập báo cáo đánh giá: ……………………………………………………………………………………

Tên cơ sở sản xuất kinh doanh được đánh giá: ………………………………………..……………………

Ngành sản xuất: .................................................................................................................................................................................

Đơn vị chủ quản: ………………….……………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……

Điện thoại: ……………………………… Số Fax: ………………………………………………..……………………………

E-mail: ……………………………………… Web-site: ……………………………………………………..…………………

Ngày lập hồ sơ đánh giá: …………………………………………………………………..………………………………..

Năm: ………….

Phần I

TỔNG QUAN CHUNG VỀ VIỆC ĐÁNH GIÁ

I. TỔNG QUAN CHUNG VỀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ, DOANH NGHIỆP, TỔ CHỨC ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ

1. Tên cơ sở lao động: ……………………………………………………………..………..……………………..

- Cơ quan quản lý trực tiếp: …………………………………………………………………………………..

- Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………..……….

- Sản phẩm ngành sản xuất, kinh doanh (Các sản phẩm chính): ………….………

- Năm thành lập: ……………………………………………………………………………………………..…………

- Tổng số người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc: ………………………

- Số lao động trực tiếp: ……………………………………………………………………………………………..

- Số lao động làm công việc có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn, vệ sinh lao động: …………………………………………………………………………..…

- Số máy, thiết bị có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn, vệ sinh lao động: ……

- Số lao động làm nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm và nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm: …………………………………………………………………………………..

2. Quy mô (Sản lượng sản phẩm): …………………………………………………...……………………

3. Tóm tắt quy trình công nghệ, dịch vụ: …………………………………………………….………

II. PHẠM VI ĐÁNH GIÁ

- Địa điểm đánh giá: ………………………………………………………………………..………………………

- Quy mô cuộc đánh giá: ………………………………………….……………………………………………

- Ngành nghề được đánh giá: ………………………………….……………………………………………

III. MÔ TẢ QUY TRÌNH ĐÁNH GIÁ

…………………………………………………………………………………………….…………………………………………

Phần II

KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆN CÔNG TÁC AN TOÀN, VỆ SINH LAO ĐỘNG

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…….…., ngày….. tháng …. năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Được áp dụng mức đóng thấp hơn mức đóng bình thường vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

1. Tên cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp, tổ chức: …………………………………..………………

- Ngành nghề sản xuất, kinh doanh chính: ……………………………………….………….………

- Tổng số người lao động đang tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp: ..........................................................................................................................................................................

- Nơi đóng bảo hiểm xã hội: ..............................................................................................................................

- Nơi gửi báo cáo tai nạn lao động và công tác an toàn, vệ sinh lao động: .......

2. Địa chỉ liên lạc: ……………………………………………………………………………………………………..

Điện thoại: ………………………..Fax:………………….…………….. E-mail: ……………………………………………

3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số …………….

Cơ quan cấp:……………………………. cấp ngày…………………….. tại .........................................................................

4. Người đại diện theo pháp luật:

Họ tên: …………………… …………………….…………….. Giới tính: ………………………………….…………

Chức vụ: ……………………………………………………………….………………………………………………………

Quốc tịch ……………………………………………. Sinh ngày: ………………………………………………….

Số CMND/hộ chiếu/căn cước công dân……………. Cấp ngày……………… tại …………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………….…..

Điện thoại:………………………………………….. E-mail: ………………………………………………….……..

5. Sau khi nghiên cứu quy định tại Nghị định số ....../2020/NĐ-CP ngày …… tháng ……. năm 2020 của Chính phủ quy định mức đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc và Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, chúng tôi nhận thấy có đủ các điều kiện được giảm mức đóng vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo bảng tự đánh giá tại Phụ lục kèm theo đơn này.

Đề nghị quý Bộ xem xét và cho phép áp dụng việc đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp ở mức 0,3% quỹ tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội.

6. Tài liệu gửi kèm theo gồm có: ……………………………………………………….…………………

7. …………………… (Tên cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp, tổ chức) xin cam kết:

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị này và các hồ sơ, tài liệu kèm theo.

- Thực hiện đúng các quy định về an toàn, vệ sinh lao động và các quy định khác của pháp luật có liên quan./.

ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP…

(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)