Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 12 (b). Thư chấp thuận E-HSDT và trao thỏa thuận khung (áp dụng đối với hình thức đấu thầu tập trung)

Mẫu số 12 (a). Thư chấp thuận E-HSDT và trao hợp đồng (áp dụng đối với hình thức tự đấu thầu tại cơ sở y tế)

Mẫu số 11 (scan đính kèm)

TỔNG HỢP HÓA ĐƠN BÁN HÀNG

Tên nhà thầu: ____[ghi tên đầy đủ của nhà thầu]

Thông tin tổng hợp hóa đơn mua bần cần bảo đảm các thông tin sau đây:

Phần 2: YÊU CẦU VỀ PHẠM VI CUNG CẤP

Chương V: PHẠM VI CUNG CẤP

Mục 1. Phạm vi và tiến độ cung cấp thuốc

Phạm vi và tiến độ cung cấp thuốc quy định tại Mẫu số 00, Chương IV - biểu mẫu dự thầu Phạm vi cung cấp thuốc và dịch vụ liên quan (nếu có)

Bên mời thầu liệt kê chi tiết danh mục các thuốc cần cung cấp. Trong đó cần nêu rõ danh mục thuốc với số lượng và các thông tin cụ thể theo các Bảng phạm vi cung cấp, tiến độ cung cấp và yêu cầu về kỹ thuật của thuốc và được nêu tại Mẫu số 00 - Biểu mẫu dự thầu Chương IV. Chủ đầu tư ghi rõ đối với từng phần của gói thầu chỉ chào thuốc sản xuất trong nước theo tiêu chí kỹ thuật đối với thuộc danh mục thuốc có ít nhất 03 hãng trong nước sản xuất trên dây chuyền sản xuất thuốc đáp ứng nguyên tắc, tiêu chuẩn EU-GMP hoặc tương đương EU-GMP và đáp ứng tiêu chí kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế và về chất lượng, giá, khả năng cung cấp thuộc tiêu chí kỹ thuật đó.

Mục 2. Yêu cầu về kỹ thuật

Yêu cầu về kỹ thuật bao gồm yêu cầu kỹ thuật (mang tính kỹ thuật thuần túy) và các yêu cầu khác liên quan đến việc cung cấp thuốc (trừ giá). Yêu cầu về kỹ thuật phải được nêu đầy đủ, rõ ràng và cụ thể để làm cơ sở cho nhà thầu lập E-HSDT. Trong yêu cầu về kỹ thuật không được đưa ra các điều kiện nhằm hạn chế sự tham gia của nhà thầu hoặc nhằm tạo lợi thế cho một hoặc một số nhà thầu gây ra sự cạnh tranh không bình đẳng, đồng thời cũng không đưa ra các yêu cầu quá cao dẫn đến làm tăng

Mẫu số 10 (scan đính kèm)

PHẠM VI CÔNG VIỆC SỬ DỤNG NHÀ THẦU PHỤ⁽¹⁾

Ghi chú:

(1) Trường hợp sử dụng nhà thầu phụ thì kê khai theo Mẫu này.

(2) Nhà thầu ghi cụ thể tên nhà thầu phụ. Trường hợp khi tham dự thầu chưa xác định được cụ thể danh tính của nhà thầu phụ thì không phải kê khai vào cột này mà chỉ kê khai vào cột “Phạm vi công việc ”. Sau đó, nếu được lựa chọn thì khi huy động thầu phụ thực hiện công việc đã kê khai phải được sự chấp thuận của Chủ đầu tư.

(3) Nhà thầu ghi cụ thể tên hạng mục công việc dành cho nhà thầu phụ.

(4) Nhà thầu ghi cụ thể khối lượng công việc dành cho nhà thầu phụ.

(5) Nhà thầu ghi cụ thể giá trị % công việc mà nhà thầu phụ đảm nhận so với giá dự thầu.

(6) Nhà thầu ghi cụ thể số hợp đồng hoặc văn bản thỏa thuận, nhà thầu phải nộp kèm theo bản gốc hoặc bản chụp được chứng thực các tài liệu đó.

Mẫu số 09 (scan đính kèm)

TÌNH HÌNH TÀI CHÍNH CỦA NHÀ THẦU⁽¹⁾

Tên thành viên của nhà thầu liên danh (nếu có): __________________________________

Thông tin từ Bảng cân đối kế toán

Thông tin từ Báo cáo kết quả kinh doanh

Ghi chú:

(1) Trường hợp nhà thầu liên danh thì từng thành viên của nhà thầu liên danh

Mẫu số 08b (scan đính kèm)

HỢP ĐỒNG TƯƠNG TỰ DO NHÀ THẦU THỰC HIỆN⁽¹⁾

Tên nhà thầu: ___[ghi tên đầy đủ của nhà thầu]

Thông tin về từng hợp đồng, mỗi hợp đồng cần bảo đảm các thông tin sau đây:

Nhà thầu phải gửi kèm theo bản chụp các văn bản, tài liệu liên quan đến các hợp đồng đó (xác nhận của Chủ đầu tư về hợp đồng đã hoàn thành theo các nội dung liên quan trong bảng trên...).

Ghi chú:

(1) Trong trường hợp liên danh, từng thành viên trong liên danh kê khai theo Mẫu này.

(2) Nhà thầu chỉ kê khai nội dung tương tự với yêu cầu của gói thầu.

Mẫu số 08a (scan đính kèm)

BẢNG TỔNG HỢP HỢP ĐỒNG TƯƠNG TỰ DO NHÀ THẦU THỰC HIỆN⁽¹⁾

Tên nhà thầu: _____[ghi tên đầy đủ của nhà thầu]

Thông tin tổng hợp giá trị các hợp đồng tương tự:

Ghi chú:

(1) Trong trường hợp liên danh, từng thành viên trong liên danh kê khai theo Mẫu này.

Mẫu số 07b (scan đính kèm)

BẢN KÊ KHAI THÔNG TIN VỀ CÁC THÀNH VIÊN CỦA NHÀ THẦU LIÊN DANH⁽¹⁾

Ngày: _________________

Số hiệu và tên gói thầu: ______________

Ghi chú:

(1) Trường hợp nhà thầu liên danh thì từng thành viên của nhà thầu liên danh phải kê khai theo Mẫu này.

Mẫu số 07a (scan đính kèm)

BẢN KÊ KHAI THÔNG TIN VỀ NHÀ THẦU

Ngày: _______________________

Số hiệu và tên gói thầu: __________________

Mẫu số 06b (scan đính kèm)

BẢNG THUYẾT MINH CHI PHÍ SẢN XUẤT TRONG NƯỚC TRONG CƠ CẤU GIÁ

(Tính cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất)

Tên thuốc số giấy đăng ký lưu hành:..............................................................................

Hoạt chất, nồng độ hoặc hàm lượng:............................................................................

Dạng bào chế, quy cách đóng gói: ...............................................................................

Tên cơ sở sản xuất: ....................................................................................................

Mẫu số 06a (scan đính kèm)

BẢNG KÊ KHAI CHI PHÍ SẢN XUẤT TRONG NƯỚC ĐỐI VỚI THUỐC ĐƯỢC HƯỞNG ƯU ĐÃI⁽¹⁾

Ghi chú:

(1) Trường hợp thuốc không thuộc đối tượng ưu đãi thì nhà thầu không phải kê khai theo Mẫu này.

Mẫu số 05 (webform trên Hệ thống)

BẢNG GIÁ DỰ THẦU

(Dành cho nhà thầu)

Tên gói thầu:

Tên nhà thầu:

Tiêu chuẩn thực hành tốt của nhà thầu⁽¹⁾:

Ghi chú:

1. Tiêu chuẩn thực hành tốt của nhà thầu: Ghi rõ các Giấy chứng nhận thực hành tốt (WHO-GMP, PIC/s-GMP, EU- GMP hoặc tương đương EU- GMP, GSP, GDP) mà nhà thầu được cấp.

2. Gói thầu thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền thì ghi “Tên thành phần của thuốc”.

3. Giấy đăng ký lưu hành hoặc GPNK: Ghi rõ số giấy đăng ký lưu hành của thuốc hoặc số giấy phép nhập khẩu.

4. Đơn vị tính: Tính theo đơn vị tính nhỏ nhất (viên, ống, lọ, tuýp, gói, chai...).

5. Phân loại: Đề nghị ghi rõ việc mặt hàng thuốc do nhà thầu trực tiếp sản xuất, nhập khẩu hoặc kinh doanh như sau để phục vụ việc chấm điểm:

a. Thuốc do nhà thầu trực tiếp sản xuất và dự thầ