Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01 (webform trên Hệ thống)

ĐƠN DỰ THẦU ⁽¹⁾

Ngày:_____[Hệ thống tự động trích xuất]

Tên gói thầu: _____ [Hệ thống tự động trích xuất]

Kính gửi: _____ [Hệ thống tự động trích xuất]

Sau khi nghiên cứu E-HSMT, chúng tôi:

Tên nhà thầu: _____ [Hệ thống tự động trích xuất], Mã số thuế: _____ [ Hệ thống tự động trích xuất] cam kết thực hiện gói thầu _____ [ Hệ thống tự động trích xuất] số E-TBMT: _____ [Hệ thống tự động trích xuất] theo đúng yêu cầu nêu trong E-HSMT với giá dự thầu (tổng số tiền) là _____ [Hệ thống tự động trích xuất] cùng với các bảng tổng hợp giá dự thầu kèm theo.

Ngoài ra, chúng tôi tự nguyện giảm giá dự thầu với tỷ lệ phần trăm giảm giá là _____ [Ghi tỷ lệ giảm giá, nếu có].

Giá dự thầu sau khi trừ đi giá trị giảm giá là: _____ [Hệ thống tự động tính] (đã bao gồm toàn bộ thuế, phí, lệ phí (nếu có)).

Hiệu lực của E-HSDT: _____ [Hệ thống tự động trích xuất]

Bảo đảm dự thầu: _____ [ ghi giá trị bằng số, bằng chữ và đồng tiền của bảo đảm dự thầu]

Hiệu lực của Bảo đảm dự thầu⁽²⁾: _____ [ghi thời gian hiệu lực kể từ ngày đóng thầu]

Chúng tôi cam kết:

1. Không đang trong quá trình thực hiện thủ tục giải thể hoặc bị thu hồi giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, giấy chứng nhận đăng ký hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã, tổ hợp tác, không thuộc trường hợp mất khả năng thanh toán theo quy định của pháp luật về phá sản.

2. Không vi phạm quy định về bảo đảm cạnh tranh trong đấu thầu.

3. Đã thực hiện nghĩa vụ kê khai thuế và nộp thuế của năm tài chính gần nhất so với thời điểm đóng thầu.

4. Không đang trong thời gian bị cấm tham dự thầu theo quy định của pháp luật đấu thầu. Từ ngày 01 tháng 01 năm _____ (ghi theo yêu cầu nêu tại TT 1 - Bảng tiêu chuẩn đánh giá về năng lực và kinh nghiệm (Bảng số 01) đến thời điểm đóng thầu, nhà thầu không có hợp đồng cung cấp thuốc không hoàn thành do lỗi của nhà thầu.

5. Không đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự (chủ hộ không đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự trong trường hợp nhà thầu là hộ kinh doanh);

6. Không thực hiện các hành vi tham nhũng, hối lộ, thông thầu, cản trở và các hành vi vi phạm quy định khác của pháp luật đấu thầu khi tham dự gói thầu này.

7. Không thực hiện các hành vi tham nhũng, hối lộ, thông thầu, cản trở và các hành vi vi phạm quy định khác của pháp luật đấu thầu khi tham dự gói thầu này.

8. Trong thời hạn 03 năm trước thời điểm đóng thầu, nhà thầu không có nhân sự (ký kết hợp đồng lao động với nhà thầu tại thời điểm nhân sự thực hiện hành vi vi phạm) bị tòa án kết án có hành vi vi phạm quy định về đấu thầu gây hậu quả nghiêm trọng theo quy định của pháp luật về hình sự nhằm mục đích cho nhà thầu đó trúng thầu⁽³⁾;

9. Những thông tin kê khai trong E-HSDT là trung thực.

10. Trường hợp trúng thầu, E-HSDT và các văn bản bổ sung, làm rõ E- HSDT tạo thành thỏa thuận ràng buộc trách nhiệm giữa hai bên cho tới khi hợp đồng được ký kết.

10. Nếu E-HSDT của chúng tôi được chấp nhận, chúng tôi sẽ thực hiện biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng theo quy định của E-HSMT.

11. Có đủ năng lực, kinh nghiệm để thực hiện gói thầu(4);

12. Trường hợp chúng tôi không nộp b

Mẫu số 00 (webform trên Hệ thống)

BẢNG PHẠM VI CUNG CẤP, TIẾN ĐỘ CUNG CẤP VÀ YÊU CẦU VỀ KỸ THUẬT CỦA THUỐC

(Dành cho Chủ đầu tư)

1. Đối với gói thầu thuốc generic:

2. Đối với gói thầu thuốc biệt dược gốc:

3. Đối với gói thầu thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền:

Mẫu số 15

BẢO LÃNH THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG (1)

____, ngày____tháng____năm____

Kính gửi: ____ [ghi tên cơ sở y tế ký hợp đồng]

(sau đây gọi là Chủ đầu tư)

Theo đề nghị của____ [ghi tên Nhà thầu] (sau đây gọi là Nhà thầu) là Nhà thầu đã trúng thầu gói thầu____ [ghi tên gói thầu] và cam kết sẽ ký kết hợp đồng cung cấp dược liệu, vị thuốc cổ truyền cho gói thầu trên (sau đây gọi là hợp đồng);(2)

Theo quy định trong E-HSMT (hoặc hợp đồng), Nhà thầu phải nộp cho Chủ đầu tư bảo lãnh của một ngân hàng với một khoản tiền xác định để bảo đảm nghĩa vụ và trách nhiệm của mình trong việc thực hiện hợp đồng;

Chúng tôi, ____ [ghi tên của ngân hàng] ở____ [ghi tên quốc gia hoặc vùng lãnh thổ] có trụ sở đăng ký tại____ [ghi địa chỉ của ngân hàng(3)] (sau đây gọi là “Ngân hàng”), xin cam kết bảo lãnh cho việc thực hiện hợp đồng của Nhà thầu với số tiền là____ [ghi rõ giá trị tương ứng bằng số, bằng chữ và đồng tiền sử dụng theo quy định tại Mục 6.1 ĐKCT của E-HSMT]. Chúng tôi cam kết thanh toán vô điều kiện, không hủy ngang cho Chủ đầu tư bất cứ khoản tiền nào trong giới hạn____ [ghi số tiền bảo lãnh] như đã nêu trên, khi có văn bản của Chủ đầu tư thông báo Nhà thầu vi phạm hợp đồng trong thời hạn hiệu lực của bảo lãnh thực hiện hợp đồng.

Bảo lãnh này có hiệu lực kể từ ngày phát hành cho đến hết ngày____tháng____năm____ (4).

Ghi chú:

(1) Chỉ áp dụng trong trường hợp biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng là thư bảo lãnh của ngân hàng hoặc tổ chức tài chính.

(2) Nếu ngân hàng bảo lãnh yêu cầu phải có hợp đồng đã ký mới cấp giấy bảo lãnh thì Chủ đầu tư sẽ báo cáo Chủ đầu tư xem xét, quyết định. Trong trường hợp này, đoạn trên có thể sửa lại như sau:

“Theo đề nghị của __[ghi tên Nhà thầu] (sau đây gọi là Nhà thầu) là Nhà thầu trúng thầu gói thầu __ [ghi tên gói thầu] đã ký hợp đồng số __ [ghi số hợp đồng] ngày__ tháng__năm__ (sau đây gọi là hợp đồng).”

(3) Địa chỉ ngân hàng: ghi rõ địa chỉ, số điện thoại, số fax, e-mail để liên hệ.

(4) Ghi thời hạn phù hợp với yêu cầu quy định tại Mục 6.1 ĐKCT.

Phần 4. PHỤ LỤC

BẢNG TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VỀ KỸ THUẬT

Mẫu số 17 (webform trên Hệ thống)

TỔNG HỢP HÓA ĐƠN BÁN HÀNG

Tên nhà thầu:____[ghi tên đầy đủ của nhà thầu]

Thông tin tổng hợp hóa đơn mua bán cần bảo đảm các thông tin sau đây:

Phần 2.

YÊU CẦU VỀ PHẠM VI CUNG CẤP

Chương V.

PHẠM VI CUNG CẤP

Mục 1. Phạm vi và tiến độ cung cấp dược liệu, vị thuốc cổ truyền

Phạm vi và tiến độ cung cấp dược liệu, vị thuốc cổ truyền quy định tại Mẫu số 00, Chương IV - biểu mẫu dự thầu Phạm vi cung cấp dược liệu, vị thuốc cổ truyền và dịch vụ liên quan (nếu có)

Chủ đầu tư liệt kê chi tiết danh mục các dược liệu, vị thuốc cổ truyền cần cung cấp. Trong đó cần nêu rõ danh mục dược liệu, vị thuốc cổ truyền với số lượng và các thông tin cụ thể theo các Bảng phạm vi cung cấp, tiến độ cung cấp và yêu cầu về kỹ thuật của dược liệu, vị thuốc cổ truyền và được nêu tại Mẫu số 00 - Biểu mẫu dự thầu Chương IV. Chủ đầu tư cần nhập thông tin vào các webform tương ứng phù hợp với gói thầu để phát hành E-HSMT và nộp E-HSDT trên Hệ thống.

Mục 2. Yêu cầu về kỹ thuật

Yêu cầu về kỹ thuật bao gồm yêu cầu đặc tính kỹ thuật (mang tính kỹ thuật thuần túy) và các yêu cầu khác liên quan đến việc cung cấp dược liệu, vị thuốc cổ truyền (trừ giá). Yêu cầu về kỹ thuật phải được nêu đầy đủ, rõ ràng và cụ thể để làm cơ sở cho nhà thầu lập E-HSDT.

Trong yêu cầu về kỹ thuật không được đưa ra các điều kiện nhằm hạn chế sự tham gia của nhà thầu hoặc nhằm tạo lợi thế cho một hoặc một số nhà thầu gây ra sự cạnh tranh không bình đẳng, đồng thời cũng không đưa ra các yêu cầu quá cao dẫn đến làm tăng giá dự thầu hoặc làm hạn chế sự tham gia của các nhà thầu.

Yêu cầu về kỹ thuật bao gồm các nội dung cơ bản như sau:

2.1. Giới thiệu chung về dự án và gói thầu

Mục này nêu thông tin tóm tắt về dự án và về gói thầu như: địa điểm thực hiện dự án,

Mẫu số 16 (webform trên Hệ thống)

HỢP ĐỒNG CUNG CẤP KHÔNG HOÀN THÀNH DO LỖI CỦA NHÀ THẦU TRONG QUÁ KHỨ ⁽¹⁾

Tên nhà thầu: ___________

Ngày: ___________

Tên thành viên của nhà thầu liên danh (nếu có):

Ghi chú:

(1) Nhà thầu phải kê khai chính xác, trung thực các hợp đồng cung cấp không hoàn thành do lỗi của nhà thầu trong quá khứ; trường hợp Chủ đầu tư phát hiện nhà thầu có hợp đồng cung cấp không hoàn thành do lỗi của nhà thầu trong quá khứ mà không kê khai thì nhà thầu được coi là có hành vi gian lận và E-E-HSDT của nhà thầu sẽ bị loại. Trường hợp nhà thầu liên danh thì từng thành viên của nhà thầu liên danh phải kê khai theo Mẫu này.

Mẫu số 12 (Webform trên Hệ thống)

PHẠM VI CÔNG VIỆC SỬ DỤNG NHÀ THẦU PHỤ(1)

Ghi chú:

(1) Trường hợp sử dụng nhà thầu phụ thì kê khai theo Mẫu này.

(2) Nhà thầu ghi cụ thể tên nhà thầu phụ. Trường hợp khi tham dự thầu chưa xác định được cụ thể danh tính của nhà thầu phụ thì không phải kê khai vào cột này mà chỉ kê khai vào cột “Phạm vi công việc”. Sau đó, nếu được lựa chọn thì khi huy động thầu phụ thực hiện công việc đã kê khai phải được sự chấp thuận của Chủ đầu tư.

(3) Nhà thầu ghi cụ thể tên hạng mục công việc dành cho nhà thầu phụ.

(4) Nhà thầu ghi cụ thể khối lượng công việc dành cho nhà thầu phụ.

(5) Nhà thầu ghi cụ thể giá trị % công việc mà nhà thầu phụ đảm nhận so với giá dự thầu.

(6) Nhà thầu ghi cụ thể số hợp đồng hoặc văn bản thỏa thuận, nhà thầu phải nộp kèm theo bản gốc hoặc bản chụp được chứng thực các tài liệu đó.

Mẫu số 11 (Webform trên Hệ thống)

NGUỒN LỰC TÀI CHÍNH HÀNG THÁNG CHO CÁC HỢP ĐỒNG ĐANG THỰC HIỆN(1)

Ghi chú:

(1) Từng nhà thầu hoặc thành viên liên danh phải cung cấp thông tin được nêu dưới đây để tính toán tổng các yêu cầu về nguồn lực tài chính, bằng tổng của: (i) các cam kết hiện tại của nhà thầu (hoặc từng thành trong viên liên danh) trong tất cả các hợp đồng mà nhà thầu (hoặc từng thành trong viên liên danh) đang thực hiện hoặc sẽ được thực hiện; (ii) yêu cầu về nguồn lực tài chính đối với hợp đồng đang xét theo xác định của Chủ đầu tư. Ngoài ra, nhà thầu cũng phải cung cấp thông tin về bất kỳ nghĩa vụ tài chính nào khác có thể ảnh hưởng đáng kể đến việc thực hiện hợp đồng đang xét nếu nhà thầu được trao hợp đồng.

(2) Thời hạn còn lại của hợp đồng tính tại thời điểm 28 ngày trước ngày có thời điểm đóng thầu.

(3) Giá trị hợp đồng còn lại chưa được thanh toán tính tại thời điểm 28 ngày trước ngày có thời điểm đóng thầu.

Mẫu số 10 (Webform trên Hệ thống)

NGUỒN LỰC TÀI CHÍNH(1)

Nêu rõ các nguồn tài chính dự kiến, chẳng hạn như các tài sản có khả năng thanh khoản cao(2), các hạn mức tín dụng và các nguồn tài chính khác (không phải là các khoản tạm ứng theo hợp đồng) có sẵn để đáp ứng yêu cầu về nguồn lực tài chính được nêu trong Mẫu số 11 Chương này.

Ghi chú:

(1) Từng nhà thầu hoặc thành viên liên danh phải cung cấp thông tin về nguồn lực tài chính của mình, kèm theo tài liệu chứng minh.

Nguồn lực tài chính mà nhà thầu dự kiến huy động để thực hiện gói thầu được tính theo công thức sau:

NLTC = TNL - ĐTH

Trong đó:

- NLTC là nguồn lực tài chính mà nhà thầu dự kiến huy động để thực hiện gói thầu;

- TNL là tổng nguồn lực tài chính của nhà thầu (tổng nguồn lực tài chính quy định tại Mẫu này);

- ĐTH là tổng yêu cầu về nguồn lực tài chính hàng tháng cho các hợp đồng đang thực hiện (quy định tại Mẫu số 11).

Nhà thầu được đánh giá là đáp ứng yêu cầu về nguồn lực tài chính cho gói thầu nếu có nguồn lực tài chính dự kiến huy động để thực hiện gói thầu (NLTC) tối thiểu bằng giá trị yêu cầu tại tiêu chí đánh giá 1.3 Mục 2.1 Chương III - Tiêu chuẩn đánh giá E-HSDT.

Trường hợp trong E-HSDT, nhà thầu có nộp kèm theo bản cam kết tín dụng của tổ chức tín dụng hoạt động hợp pháp tại Việt Nam, trong đó cam kết sẽ cung cấp tín dụng cho nhà thầu để thực hiện gói đang xét với hạn mức tối thiểu bằng giá trị yêu cầu tại tiêu chí đánh giá 1.3 Mục 2.1 Chương III - Tiêu chuẩn đánh giá E-HSDT trong suốt thời gian thực hiện hợp đồng thì nhà thầu được đánh giá là đáp ứng yêu cầu về nguồn lực tài chính cho gói thầu và không phải kê khai thông tin theo quy định Mẫu này và Mẫu số 11.

(2) Tài sản có khả năng thanh khoản cao là tiền mặt và tương đương tiền mặt, các công cụ tài chính ngắn hạn, các chứng khoán sẵn sàng để bán, chứng khoán dễ bán, các khoản phải thu thương mại, các khoản phải thu tài chính ngắn hạn và các tài sản khác mà có thể chuyển đổi thành tiền mặt trong vòng một năm.

Mẫu số 09 (Webform trên Hệ thống)

TÌNH HÌNH TÀI CHÍNH CỦA NHÀ THẦU(1)

Tên nhà thầu: _______________

Ngày: _______________

Tên thành viên của nhà thầu liên danh (nếu có): _______________

Thông tin từ Bảng cân đối kế toán

Thông tin từ Báo cáo kết quả kinh doanh

Ghi chú:

(1) Trường hợp nhà thầu liên danh thì từng thành viên của nhà thầu liên danh phải kê khai theo Mẫu này.

(2), (4) Khoảng thời gian được nêu ở đây cần giống khoảng thời gian được quy định tại Mục 2.1 Chương III - Tiêu chuẩn đánh giá E-HSDT.

(3) Để xác định doanh thu bình quân hàng năm từ hoạt động sản xuất kinh doanh, nhà thầu sẽ chia tổng doanh thu từ hoạt động sản xuất kinh doanh của các năm cho số năm dựa trên thông tin đã được cung cấp.

Mẫu số 08 (b) (Webform trên Hệ thống)

HỢP ĐỒNG TƯƠNG TỰ DO NHÀ THẦU THỰC HIỆN⁽¹⁾

___, ngày___tháng___năm___

Tên nhà thầu: ___ [ghi tên đầy đủ của nhà thầu]

Thông tin về từng hợp đồng, mỗi hợp đồng cần bảo đảm các thông tin sau đây:

Nhà thầu phải gửi kèm theo bản chụp các văn bản, tài liệu liên quan đến các hợp đồng đó (xác nhận của Chủ đầu tư về hợp đồng đã hoàn thành theo các nội dung liên quan trong bảng trên...).

Ghi chú:

(1) Trong trường hợp liên danh, từng thành viên trong liên danh kê khai theo Mẫu này.

(2) Nhà thầu chỉ kê khai nội dung tương tự với yêu cầu của gói thầu.

Mẫu số 08 (a) (Webform trên Hệ thống)

BẢNG TỔNG HỢP HỢP ĐỒNG TƯƠNG TỰ DO NHÀ THẦU THỰC HIỆN(1)

Tên nhà thầu:_____[ghi tên đầy đủ của nhà thầu]

Thông tin tổng hợp giá trị các hợp đồng tương tự:

Ghi chú: (1) Trong trường hợp liên danh, từng thành viên trong liên danh kê khai theo Mẫu này.

Mẫu số 07 (b) (Webform trên Hệ thống)

BẢN KÊ KHAI THÔNG TIN VỀ CÁC THÀNH VIÊN CỦA NHÀ THẦU LIÊN DANH(1)

Ngày: ____________[Hệ thống tự động trích xuất]

Số hiệu và tên gói thầu: _________________________ [Hệ thống tự động trích xuất]

Ghi chú: (1) Trường hợp nhà thầu liên danh thì từng thành viên của nhà thầu liên danh phải kê khai theo Mẫu này.