MẪU: 16
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN CẤP PHÓ BẢN 1
Kính gởi: - 2
1. Tôi tên:3 ........................................................................................................................................
hoặc tên người đại diện hoặc được ủy quyền theo pháp luật:.......
.................................................................................................. CMND số: ......................................
do: ............................................................................................ cấp ngày:.......................................
Địa chỉ thường trú:4
- Số nhà:..................................................................................... đường:...........................................
Phường (xã, thị trấn): ................................................................. huyện (thị xã):.................................
- Số điện thoại:...........................................................................
2. Là Chủ đầu tư công trình tại số nhà:5 ...........................................................................................
đường: phường (xã, thị trấn):.....................................................
Huyện (thị xã): ..................................................................................................................................
- Thuộc lô, thửa đất số: 6............................................................. tờ bản đồ:7.....................................
3. Đề nghị được cấp phó bản:8
.........................................................................................................................................................
4. Lý do xin cấp phó bản: .......
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tôi cam kết lời khai trên là sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về mọi sự gian dối.
............, ngày ..... tháng .... năm ....
Xác nhận của Chủ đầu tư
UBND phường (xã, thị trấn) (ký tên)9
(ký tên – đóng dấu)10
1 Dành cho trường hợp mất các lọai giấy tờ bản chính đã được cơ quan nhà nước cấp.
2 Cơ quan nhà nước có thẩm quyền nơi đã cấp bản chính.
3 Họ và tên của người xin cấp phó bản; nếu là doanh nghiệp thì ghi tên doanh nghiệp và người đại diện doanh nghiệp theo pháp luật.
4 Địa chỉ thường trú của chủ đầu tư hoặc địa chỉ doanh nghiệp.
5, 6, 7