ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN Số............ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ………, ngày …… tháng ….. năm …… |
GIẤY XÁC NHẬN NGUỒN GỐC NHÀ ĐẤT;
ĐẤT NÔNG NGHIỆP TRONG KHU DÂN CƯ VÀ
ĐẤT VƯỜN, AO KHÔNG ĐƯỢC CÔNG NHẬN LÀ ĐẤT Ở
Dự án: ………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
UBND xã, phường, thị trấn xác nhận:
- Ông (bà): ……………………………………………………………………
- Địa chỉ: ……………………………………………………………………...
Có sử dụng các thửa đất (ghi số tờ bản đồ, số thửa, diện tích của thửa đất):
|
Số tờ |
Số thửa |
Diện tích (m2) | Bản đồ ký ngày, tháng, năm |
Vị trí |
Mục đích sử dụng đất |
|
Thửa đất |
Thu hồi |
Đất nông nghiệp trong khu dân cư |
Đất vườn, ao không được công nhận đất ở |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tỷ lệ diện tích đất nông nghiệp bị thu hồi (%) |
|
Nguồn gốc nhà, đất: Thời điểm sử dụng đất, thời điểm xây dựng nhà, thời điểm chuyển quyền sử dụng đất, mục đích sử dụng, do ai sử dụng, có sử dụng ổn định không, có tranh chấp không.
…………………………………………………………………………………….…...
Cán bộ Địa chính (Ký tên) | Chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn (Ký tên đóng dấu) |
Văn phòng Đăng ký quyền sử dụng đất Phòng Tài nguyên và Môi trường
(Ký tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu)
Ghi chú:
- Ở cột số (1), (2), (3), (4) nếu có thay đổi về số tờ, số thửa, diện tích thì ghi số tờ, số thửa theo giấy CNQSDĐ trong ngoặc đơn; xác nhận phần diện tích chênh lệch giữa giấy CNQSDĐ được cấp và diện tích thực tế sử dụng (nếu có).
- Xác nhận cho từng thửa đất, nếu nhiều thửa đất có cùng nguồn gốc, thời điểm,
