Mẫu số 01.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN ĐĂNG KÝ TÁC PHẨM, CÔNG TRÌNH
Đăng ký dự xét Giải thưởng Nguyễn Đình Chiểu,
tỉnh Bến Tre - năm 20…
Kính gửi: Hội đồng xét tặng Giải thưởng Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre
1. Thông tin tác giả/nhóm tác giả[1]
- Họ và tên (khai sinh):……………………….Giới tính……………………….
- Bí danh, bút danh……………………………………………………………
- Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………
- Nguyên quán:………………………………………………………………….
- Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………
- Đơn vị công tác:……………………………………………………………….
- Điện thoại:…………………………………………………………………
- Địa chỉ liên hệ:………………………………………………………………
- Số Căn cước công dân:……………….. Ngày cấp…………Nơi cấp……….
- Ngày hy sinh hoặc từ trần:…………………………
2. Tóm tắt quá trình công tác hoặc hoạt động văn học nghệ thuật (nêu những mốc chính):
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Khen thưởng:
.............................................................................................................
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...............................................