Mẫu 4a
TÊN CƠ QUAN
KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
_______________ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _____________________ ________ |
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH THỦY SẢN,
SẢN PHẨM THỦY SẢN VẬN CHUYỂN TRONG NƯỚC
Số: …………./CN-KDTS
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):
Địa chỉ giao dịch:
Điện thoại: ……………………….. Di động: …………………………… Fax:
Vận chuyển số hàng sau:
|
STT |
Tên thương mại |
Tên khoa học | Kích thước cá thể/Dạng sản phẩm (1) |
Số lượng/Trọng lượng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
Mục đích sử dụng:
Quy cách đóng gói/bảo quản: ………………………………………….. Số lượng bao gói:
Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh con giống/nuôi trồng/sơ chế/bảo quản:
Địa chỉ:
Tên tổ chức, cá nhân nhận hàng:
Địa chỉ:
Điện thoại: ……………………………Di động:………………….Fax:
Nơi đến cuối cùng:
Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):
1/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Khối lượng:
2/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Khối lượng:
3/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Khối lượng:
Phương tiện vận chuyển: ………………………. Ban kiểm soát
CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH
Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận:
1/ Số hàng trên có nguồn gốc từ vùng/cơ sở:
2/ Thủy sản không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi xuất phát/Sản phẩm thủy sản được lấy từ thủy sản khỏe mạnh, được sơ chế, bảo quản đảm bảo yêu cầu vệ sinh thú y theo quy định;
3/ Số hàng trên đã được lấy mẫu kiểm tra, xét nghiệm theo kết quả xét nghiệm số: ………/…….. ngày ……./…../200 … của …………………. (2) ………………… (gửi kèm bản sao, nếu có).
4/ Số hàng trên đáp ứng các yêu cầu sau:
5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo đảm bảo yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ……………………….. nồng độ
Giấy có giá trị đến ngày ……/……/…………..
Kiểm dịch viên động vật
(Ký, ghi rõ họ tên) |
Cấp tại ………., ngày …../…../……….
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
- (1): Kích thước cá thể (đối với thủy sản giống)/Dạng sản phẩm (đối với sản phẩm thủy sản)
- (2): Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.
