Mẫu số 4b - Quyết định 41/2014/QĐ-UBND của Thừa Thiên Huế

Mẫu 4b

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):   

Địa chỉ giao dịch:          

Điện thoại: ……………………….. Di động: …………………………… Fax:  

Vận chuyển số hàng sau:

Mục đích sử dụng:        

Quy cách đóng gói/bảo quản: ………………………………………….. Số lượng bao gói:      

Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh con giống/nuôi trồng/sơ chế/bảo quản     

Địa chỉ:            

Tên tổ chức, cá nhân nhận hàng:           

Địa chỉ:            

Điện thoại: ……………………………Di động:………………….Fax:

Nơi đến cuối cùng:        

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Trọng lượng:    

2/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Trọng lượng:    

3/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Trọng lượng:    

Phương tiện vận chuyển: ………………………. Ban kiểm soát     

CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận:

1/ Số hàng trên có nguồn gốc từ vùng/cơ sở:      

2/ Thủy sản không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi xuất phát/Sản phẩm thủy sản được lấy từ thủy sản khỏe mạnh, được sơ chế, bảo quản đảm bảo yêu cầu vệ sinh thú y theo quy định;

3/ Số hàng trên đã được lấy mẫu kiểm tra, xét nghiệm theo kết quả xét nghiệm số: ………/…….. ngày ……./…../200 … của …………………. (2) ………………… (gửi kèm bản sao, nếu có).

4/ Số hàng trên đáp ứng các yêu cầu sau:          

5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo đảm bảo yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ……………………….. nồng độ

- (1) Kích thước cá thể (đối với thủy sản giống)/Dạng sản phẩm (đối với sản phẩm thủy sản)

- (2): Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.