Mẫu số 1 - Quyết định 41/2014/QĐ-UBND của Thừa Thiên Huế

Mẫu 1

Kính gửi: ………………………………………….................

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):   

Địa chỉ giao dịch:          

Điện thoại: ……………………….. Di động: …………………………… Fax:  

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

Mục đích sử dụng:        

Quy cách đóng gói/bảo quản: ………………………………………….. Số lượng bao gói:      

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh con giống/nuôi trồng/sơ chế/bảo quản     

Điện thoại: ………………………………………… Fax:       

Tên tổ chức, cá nhân nhận hàng:           

Địa chỉ:            

Điện thoại: ………………………………………… Fax:       

Nơi đến cuối cùng:        

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Trọng lượng:    

2/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Trọng lượng:    

3/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Trọng lượng:    

Phương tiện vận chuyển:           

Các giấy tờ liên quan kèm theo:

Địa điểm kiểm dịch:      

Thời gian kiểm dịch:      

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

- (*) Kích thước cá thể (đối với thủy sản giống)/Dạng sản phẩm (đối với sản phẩm thủy sản)

- Tờ khai được làm thành 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ;

- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;