Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 5c

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN KHÁCH NGANG SÔNG

Kính gửi:......................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân.........................................................................................................................

Địa chỉ:.............................................................................................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số ........................................................ ngày............................

do cơ quan:................................................... cấp

Làm đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động bến khách ngang sông:

Tên bến............................................................................................................................................

Vị trí bến:..........................................................................................................................................

Từ km thứ................................... đến km thứ................................ bên bờ (phải, trái)..........................

của sông.................... , thuộc xã (phường)................. , huyện (quận)................... tỉnh (thành phố)........

Vùng nước sử dụng:.........................................................................................................................

+ Chiều dài:........................................................................... m dọc theo bờ sông;

+ Chiều rộng:............................................ m tính từ mép ngoài cầu bến trở ra sông.

Đặc điểm công trình bến:

- Đường dẫn: Vật liệu xây dựng:.........................................................................................................

- Chiều rộng:................................................................. Độ dốc:........................................................

Số lượng phương tiện thủy hoạt động.................................................................................................

+ Số đăng ký phương tiện..................................................................................................................

+ Trọng tải:.......................................................................................................................................

+ Số lượng hành khách tối đa phương tiện được phép chở..................................................................

Loại phương tiện đường bộ lớn nhất được phép chở:..........................................................................

Phương án khai thác và bảo đảm an toàn khi

Mẫu số 5

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN KHÁCH NGANG SÔNG

Kính gửi:......................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân.........................................................................................................................

Địa chỉ:.............................................................................................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số ........................................................ ngày............................

do cơ quan.................................................... cấp

Làm đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động bến khách ngang sông:

Tên bến............................................................................................................................................

Vị trí bến:..........................................................................................................................................

Từ km thứ................................... đến km thứ................................ bên bờ (phải, trái)..........................

của sông (kênh)......................................... , thuộc xã, huyện, tỉnh (phường, quận, thành phố)..............

Vùng đất sử dụng:.............................................................................................................................

Vùng nước xin phép sử dụng:............................................................................................................

+ Chiều dài:........................................................................... m dọc theo bờ sông;

+ Chiều rộng:............................................ m tính từ mép ngoài cầu bến trở ra sông.

Phương án khai thác và bảo đảm an toàn khi hoạt động:......................................................................

Đặc điểm công trình bến:

- Đường dẫn: Vật liệu xây dựng:.........................................................................................................

- Chiều rộng:................................................................. Độ dốc:........................................................

Số lượng phương tiện thủy đăng ký hoạt động tại bến:.........................................................................

+ Số đăng ký phương tiện hoạt động..................................................................................................

+ Trọng tải:.......................................................................................................................................

+ Số lượng hành khách được phép chở................

Mẫu số 5a

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN MỞ BẾN KHÁCH NGANG SÔNG

Kính gửi:......................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân.........................................................................................................................

Địa chỉ:.............................................................................................................................................

Làm đơn đề nghị chấp thuận mở bến khách ngang sông:

Tên bến............................................................................................................................................

Vị trí dự kiến mở bến:........................................................................................................................

Từ km thứ................................... đến km thứ................................. bên bờ (phải/trái)..........................

của sông (kênh)...................... , thuộc xã (phường).............. huyện (quận)............. tỉnh (thành phố).......

Quy mô dự kiến xây dựng:.................................................................................................................

Phạm vi vùng đất sử dụng:.................................................................................................................

Phạm vi vùng nước sử dụng:..............................................................................................................

Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật có liên quan.

Ghi chú: nội dung Ủy ban nhân dân xã, phường nơi mở bến xác nhận người làm đơn hiện đang cư trú tại địa phương có đủ điều kiện đầu tư xây dựng bến và tổ chức quản lý khai thác hoạt động bến khách ngang sông theo quy định.

71. Thủ tục cấp giấy phép hoạt động bến khách ngang sông

a) Trình tự thực hiện:

- Các tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ tại bộ phận “một cửa” thuộc Văn phòng Sở Giao thông vận tải để kiểm tra tính hợp lệ hồ sơ, viết giấy hẹn.

- Bộ phận “một cửa” chuyển hồ sơ cho phòng chuyên môn hoàn tất các thủ tục nghiệp vụ, trình lãnh đạo Sở ký.

- Các tổ chức, cá nhân nhận kết quả tại bộ phận “một cửa”;

b) Cách thức thực hiện:

- Tại trụ sở Sở Giao thông vận tải Ninh Thuận.

- Thông qua hệ thống bưu chính;

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ, gồm

Mẫu số 3b

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi (1):.................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân (4)....................................................................................................................

Địa chỉ (4):........................................................................................................................................

Số điện thoại:................................................................. số Fax........................................................

Làm đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động bến thủy nội địa (2)..........................................................

Vị trí bến: (3): từ km thứ............................. đến km thứ........................ trên bờ (phải hay trái)..............

sông, (kênh)...................... thuộc xã (phường)............... , huyện (quận)................ tỉnh (thành phố):.......

Kết cấu, quy mô công trình bến (6b):...................................................................................................

Phương án khai thác (9):...................................................................................................................

Bến được sử dụng để (5a):................................................................................................................

Phạm vi vùng đất sử dựng (6b)...........................................................................................................

Phạm vi vùng nước sử dụng (7)..........................................................................................................

- Chiều dài:............................................................................ mét, dọc theo bờ;

- Chiều rộng........................................... mét, từ mép ngoài cầu bến trở ra sông.

Bến có khả năng tiếp nhận loại phương tiện thủy lớn nhất có kích thước (7)..........................................

Lý do đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động (9):......................................................................................

Thời hạn xin hoạt động từ ngày....................................................... đến ngày......................................

Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật có liên quan.

69. Thủ tục cấp lại giấy phép hoạt động bến thủy nội địa thuộc đường thủy nội địa địa phương, đườ

Mẫu số 3

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi (1):.................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân (4)....................................................................................................................

Địa chỉ:.............................................................................................................................................

Số điện thoại:................................................................. số Fax........................................................

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số....................................... ngày........... tháng.......... năm........

do cơ quan...................................................... cấp

Làm đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động bến thủy nội địa (2)..............................................................

Vị trí bến: (3): từ km thứ............................. đến km thứ........................ trên bờ (phải hay trái)..............

sông, (kênh)...................... thuộc xã (phường)............... , huyện (quận)................ tỉnh (thành phố):.......

Kết cấu, quy mô của bến (6b):............................................................................................................

Phương án khai thác (9):...................................................................................................................

Bến được sử dụng để (5a):................................................................................................................

Phạm vi vùng đất sử dựng (6b)...........................................................................................................

Phạm vi vùng nước sử dụng (7)..........................................................................................................

- Chiều dài:............................................................................ mét, dọc theo bờ;

- Chiều rộng........................................... mét, từ mép ngoài cầu bến trở ra sông.

Bến có khả năng tiếp nhận loại phương tiện thủy lớn nhất có kích thước (8)..........................................

Thời hạn xin hoạt động từ ngày....................................................... đến ngày......................................

Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật có liên quan.

68. Thủ tục cấp lại giấy phép hoạt

Mẫu số 3a

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN MỞ BẾN THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi (1):.................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân (3)....................................................................................................................

Địa chỉ (4).........................................................................................................................................

Số điện thoại:................................................................. số Fax........................................................

Làm đơn đề nghị được chấp thuận mở bến thủy nội địa (2)...................................................................

Vị trí dự kiến mở bến: (5): từ km thứ................................................ đến km thứ.................................

Trên bờ (phải hay trái)........................................................ sông, (kênh).............................................

Thuộc xã (phường)............................................................... , huyện (quận)........................................

Tỉnh (thành phố):................................................................................................................................

Quy mô dự kiến xây dựng (6):............................................................................................................

Bến được sử dụng vào mục đích (7):..................................................................................................

Phạm vi vùng đất sử dụng:.................................................................................................................

Phạm vi vùng nước sử dụng (8):.........................................................................................................

- Chiều dài:......................................................... mét, dọc theo bờ;

- Chiều rộng......................................... mét, từ mép cầu bến trở ra.

Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật khác có liên quan.

67. Thủ tục cấp giấy phép hoạt động bến thủy nội địa thuộc đường thủy nội địa địa phương, đường thủy nội địa chuyên dùng nối với đường thủy nội địa địa phương và vùng nước cảng biển thuộc phạm vi địa giới hành chính của địa phương

a) Trình tự thực hiện:

- Các tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ tại bộ phận “một cửa” thuộc Văn phòng Sở Giao thông vận tải để ki

Mẫu số 1b

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG BỐ LẠI CẢNG THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi (1):.................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân (4)....................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở:...................................................................................................................................

Số điện thoại:................................................................. số Fax........................................................

Đề nghị được công bố lại cảng (2)......................................................................................................

Vị trí cảng (3): từ km thứ..................................................... đến km thứ.............................................

Trên bờ (phải hay trái)........................................................ sông, (kênh).............................................

Thuộc xã (phường)............................................................... , huyện (quận)........................................

Tỉnh (thành phố):................................................................................................................................

Cảng thuộc loại (5a):..........................................................................................................................

Phạm vi vùng đất sử dụng (6a):...........................................................................................................

Tóm tắt quy mô về cơ sở hạ tầng (công trình cầu tầu, kho bãi (6b)...):...................................................

Phạm vi vùng nước sử dụng (7):.........................................................................................................

Vùng đón trả hoa tiêu (nếu có)............................................................................................................

Phương án khai thác (9)....................................................................................................................

Loại phương tiện cảng có khả năng tiếp nhận (8):................................................................................

Lý do đề nghị công bố lại (11):............................................................................................................

Thời gian xin hoạt động từ ngày....................... /.......... /................ đến hết ngày........ /........... /..........

Chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về những nội dung trên đây và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật có liên quan.

Mẫu số 1

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG BỐ CẢNG THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi (1):.................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân (4)....................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở:...................................................................................................................................

Số điện thoại:................................................................. số Fax........................................................

Đề nghị được công bố cảng (2)...........................................................................................................

Vị trí cảng (3): từ km thứ..................................................... đến km thứ.............................................

Trên bờ (phải hay trái)........................................................ sông, (kênh).............................................

Thuộc xã (phường)............................................................... , huyện (quận)........................................

Tỉnh (thành phố):................................................................................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh..................................................................................................

Cảng thuộc loại (5a):..........................................................................................................................

Phạm vi vùng đất sử dụng (6a):...........................................................................................................

Tóm tắt quy mô về cơ sở hạ tầng (công trình cầu tầu, kho bãi (6b)...):...................................................

Phạm vi vùng nước sử dụng (7):.........................................................................................................

Vùng đón trả hoa tiêu (nếu có)............................................................................................................

Phương án khai thác (9)....................................................................................................................

Loại phương tiện cảng có khả năng tiếp nhận (8):................................................................................

Thời gian hoạt động từ ngày......................................................... đến ngày........................................

Chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về những nội dung trên đây và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật có liên quan.

Mẫu số 1a

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN XÂY DỰNG CẢNG THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi (1):.................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân (4)....................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở:...................................................................................................................................

Số điện thoại:................................................................. số Fax........................................................

Đề nghị được chấp thuận xây dựng cảng thủy nội địa (2)......................................................................

Vị trí dự kiến xây dựng (3): từ km thứ.............................................. đến km thứ.................................

Trên bờ (phải hay trái)........................................................ sông, (kênh).............................................

Thuộc địa phận: xã (phường)..................................................... , huyện (quận)...................................

Tỉnh (thành phố):................................................................................................................................

Quy mô dự kiến xây dựng (6b):..........................................................................................................

Mục đích sử dụng (5a):......................................................................................................................

Phạm vi vùng đất sử dụng (6a):...........................................................................................................

Phạm vi vùng nước xin phép sử dụng (7).............................................................................................

Chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về những nội dung trên đây và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật có liên quan.

62. Thủ tục công bố cảng thủy nội địa không tiếp nhận phương tiện thủy nước ngoài thuộc đường thủy nội địa địa phương, đường thủy nội địa chuyên dùng nối với đường thủy nội địa địa phương và vùng nước cảng biển thuộc phạm vi địa giới hành chính của địa phương

a) Trình tự thực hiện:

- Các tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ tại bộ phận “một cửa” thuộc Văn phòng Sở Giao thông vận tải để kiểm tra tính hợp lệ hồ sơ, viết giấy hẹn.

- Bộ phận “một cửa” chuyển hồ sơ cho phòng chuyên môn hoàn tất các thủ tục nghiệp vụ,

Mẫu số 3a

(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2011/TT-BGTVT ngày 31 tháng 3 năm 2011

của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

^{_____________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XOÁ ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi:......................................................................

- Tổ chức, cá nhân đăng ký:...................................... đại diện cho các đồng sở hữu...................

- Trụ sở chính (hoặc địa chỉ nơi cư trú):......................................................................................

- Điện thoại:........................................................... Email:.........................................................

Đề nghị cơ quan xoá đăng ký phương tiện thủy nội địa

với đặc điểm cơ bản như sau:

Tên phương tiện:............................................... Số đăng ký:....................................................

Công dụng:........................................................... Ký hiệu thiết kế:...........................................

Năm và nơi đóng:.....................................................................................................................

Cấp tàu:.............................................................. Vật liệu vỏ:....................................................

Chiều dài thiết kế:................................... m               Chiều dài lớn nhất:................................. m

Chiều rộng thiết kế:................................. m               Chiều rộng lớn nhất:............................... m

Chiều cao mạn: ...................................... m               Chiều chìm:........................................... m

Mạn khô:................................................ m               Trọng tải toàn phần:.............................. tấn

Số người được phép chở:................. người               Sức kéo, đẩy:...................................... tấn

Máy chính (số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất):................................................................

Máy phụ (nếu có):.....................................................................................................................

Nay đề nghị............................................................................. xoá đăng ký lại phương tiện trên.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về việc sở hữu phương tiện trên và chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

(*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

56. Thủ tục dự thi lấy bằng, dự kiểm tra cấp chứng chỉ chuyên môn phương tiện thủy nội địa (đối với địa phương ch

Mẫu số 7

(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2011/TT-BGTVT ngày 31 tháng 3 năm 2011

của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

^{_____________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ

PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi:......................................................................

- Tổ chức, cá nhân đăng ký:...................................... đại diện cho các đồng sở hữu...................

- Trụ sở chính (hoặc địa chỉ nơi cư trú):......................................................................................

- Điện thoại:........................................................... Email:.........................................................

Đã được cấp giấy chứng nhận đăng ký phương tiện

có đặc điểm cơ bản như sau:

Tên phương tiện:............................................... Số đăng ký:....................................................

do............................................................. cấp ngày................. tháng.............. năm................

Công dụng:..............................................................................................................................

Năm và nơi đóng:.....................................................................................................................

Cấp phương tiện:................................................ Vật liệu vỏ:....................................................

Chiều dài thiết kế:................................... m               Chiều dài lớn nhất:................................. m

Chiều rộng thiết kế:................................. m               Chiều rộng lớn nhất:............................... m

Chiều cao mạn: ...................................... m               Chiều chìm:........................................... m

Mạn khô:................................................ m               Trọng tải toàn phần:.............................. tấn

Số người được phép chở:................. người               Sức kéo, đẩy:...................................... tấn

Máy chính (số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất):................................................................

Máy phụ (nếu có):.....................................................................................................................

Nay đề nghị cơ quan đổi giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thủy nội địa theo quy định. 

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

(*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

55. Thủ tục xoá đăng ký phương ti

Mẫu số 5

(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2011/TT-BGTVT ngày 31 tháng 3 năm 2011

của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

^{_____________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ

PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện chỉ bị mất đăng ký)

Kính gửi:......................................................................

- Tổ chức, cá nhân đăng ký:...................................... đại diện cho các đồng sở hữu...................

- Trụ sở chính (hoặc địa chỉ nơi cư trú):......................................................................................

- Điện thoại:........................................................... Email:.........................................................

Hiện đang là chủ sở hữu phương tiện:............................... Số đăng ký: do........... cấp ngày........

tháng............... năm...............

có đặc điểm cơ bản như sau:

Ký hiệu thiết kế:...................................................... Cấp tàu:....................................................

Công dụng:................................................................ Vật liệu vỏ:.............................................

Năm và nơi đóng:.....................................................................................................................

Chiều dài thiết kế:................................... m               Chiều dài lớn nhất:................................. m

Chiều rộng thiết kế:................................. m               Chiều rộng lớn nhất:............................... m

Chiều cao mạn: ...................................... m               Chiều chìm:........................................... m

Mạn khô:................................................ m               Trọng tải toàn phần:.............................. tấn

Số người được phép chở:................. người               Sức kéo, đẩy:...................................... tấn

Máy chính (số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất):................................................................

Máy phụ (nếu có):.....................................................................................................................

Nay đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thủy nội địa với lý do:...........................

(Nêu lý do giấy chứng nhận đăng ký bị mất, thời gian, địa điểm bị mất, ...)

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

(*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

54. Thủ tục đổi giấy chứng nhậ