Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 4. KHPDM

23/2013/TT-BKHCN

5. Đề nghị gia hạn quyết định phê duyệt mẫu phương tiện đo

Mẫu 4. KHPDM

23/2013/TT-BKHCN

KÝ HIỆU PHÊ DUYỆT MẪU

1. Ký hiệu phê duyệt mẫu phải được đặt ở vị trí bảo đảm dễ nhìn thấy, dễ đọc, không bị hư hỏng trong quá trình sử dụng, vận chuyển, bảo quản phương tiện đo.

2. Ký hiệu phê duyệt mẫu gồm ba nhóm chữ và số:

a) Nhóm thứ nhất gồm ba chữ PDM;

b) Nhóm thứ hai là số thứ tự mẫu được phê duyệt trong năm;

c) Nhóm thứ ba gồm bốn con số chỉ năm phê duyệt.

Giữa nhóm thứ nhất và nhóm thứ hai là một ô cách. Giữa nhóm thứ hai và nhóm thứ 3 là dấu gạch ngang.

Ví dụ: PDM 001-2014

3. Ký hiệu phê duyệt mẫu phải rõ ràng, chiều cao chữ và số không nhỏ hơn hai (2) mm./.

Mẫu 3. BCPDM

23/2013/TT-BKHCN

4. Ký hiệu phê duyệt mẫu

Mẫu 3. BCPDM

23/2013/TT-BKHCN

BÁO CÁO

TỔNG HỢP KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM, ĐÁNH GIÁ MẪU PHƯƠNG TIỆN ĐO

Kính gửi: Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng

Theo đề nghị của...(ghi tên cơ sở đề nghị, địa chỉ trụ sở chính) (1) …, từ ... ngày ... tháng ... năm ... đến ngày... tháng ... năm (ghi tên tổ chức đánh giá) đã đánh giá để phê duyệt mẫu (sản xuất hoặc nhập khẩu) (2) đối với mẫu phương tiện đo sau đây:

Tên mẫu phương tiện đo: ........................................................................................

Kiểu, ký hiệu: ...........................................................................................................

Tên hãng sản xuất:...................................................................................................

Nước sản xuất:.........................................................................................................

Căn cứ biên bản kết quả thử nghiệm mẫu và kết quả đánh giá mẫu, (ghi tên tổ chức đánh giá) báo cáo Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng về mẫu như sau:

Mẫu có các đặc trưng kỹ thuật lường chính sau đây: (nêu rõ phạm vi đo, cấp chính xác/sai số cho phép, các đặc tính kỹ thuật của mẫu,..)

1. Đánh giá mẫu

a) Mẫu phù hợp với yêu cầu kỹ thuật đo lường quy định tại quy trình thử nghiệm ...(ghi tên quy trình thử nghiệm)...:

b) Mẫu có cấu trúc, tính năng kỹ thuật bảo đảm ngăn ngừa tác động làm thay đổi đặc tính kỹ thuật đo lường chính trong quá trình sử dụng:

c) Bộ hình ảnh của mẫu bảo đảm yêu cầu so sánh, đối chiếu, kiểm tra sự phù hợp của phương tiện đo được sản xuất hoặc nhập khẩu so với mẫu:

d) Biện pháp quản lý, kỹ thuật do cơ sở xây dựng và áp dụng so với yêu cầu bảo đảm phương tiện đo được cơ sở sản xuất, nhập khẩu phù hợp với mẫu đã được phê duyệt:

2. Kết luận, kiến nghị

(Tên tổ chức đánh giá) kiến nghị Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng xem xét, (phê duyệt hoặc không phê duyệt) mẫu./.

 Nơi nhận:

- Như trên;

- Lưu...

(1): Ghi rõ theo đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập.

(2): Ghi rõ sản xuất hoặc nhập khẩu.

Mẫu 2. CKPM

23/2013/TT-BKHCN

3. Báo cáo tổng hợp kết quả thử nghiệm, đánh giá mẫu phương tiện đo

Mẫu 2. CKPM

23/2013/TT-BKHCN

BẢN CAM KẾT VỀ CHƯƠNG TRÌNH PHẦN MỀM CỦA PHƯƠNG TIỆN ĐO

Kính gửi: Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng

Tên cơ sở:................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính (1):   .........................................................................................

Địa chỉ văn phòng giao dịch (nếu có):......................................................................

Điện thoại: …………………...Fax:........................... Email:......................................

Tên phương tiện đo đề nghị phê duyệt: ..................................................................

Kiểu, ký hiệu: ...........................................................................................................

Cơ sở xin cam kết bảo đảm việc sử dụng, vận hành các chức năng theo chương trình phần mềm của phương tiện đo được (sản xuất hoặc nhập khẩu) (2) phù hợp với mẫu đã phê duyệt không làm thay đổi các đặc trưng kỹ thuật, đo lường chính của chúng.

Cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu có hành vi làm trái với nội dung cam kết này./.

Tài liệu kèm theo:

- Đĩa CD chứa chương trình phần mềm (có niêm phong của cơ sở).

 (1) : Ghi rõ theo đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập.

(2) : Ghi rõ sản xuất hoặc nhập khẩu.

Mẫu 1. ĐNPDM

23/2013/TT-BKHCN

ĐĂNG KÝ PHÊ DUYỆT MẪU PHƯƠNG TIỆN ĐO

Kính gửi: Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng

Tên cơ sở:..................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính ⁽¹⁾: ..............................................................................................

Địa chỉ văn phòng giao dịch (nếu có):.......................................................................

Điện thoại: ……………………....Fax:........................... Email:..................................

Đăng ký kinh doanh số: ………….... Ngày cấp………….. Nơi cấp...........................

Đề nghị Tổng cục phê duyệt mẫu để (sản xuất hoặc nhập khẩu) ⁽²⁾ phương tiện đo sau:

Tên phương tiện đo:

Đặc tính kỹ thuật đo lường chính: (ghi rõ tên hãng sản xuất, tên nước sản xuất, ký hiệu, kiểu, phạm vi đo, cấp chính xác và các đặc trưng kỹ thuật đo lường quan trọng khác)

Đề nghị được miễn/giảm thử nghiệm mẫu theo: ⁽³⁾

Lý do đề nghị miễn/giảm thử nghiệm mẫu:

Tài liệu kèm theo ⁽⁴⁾:

^____________

⁽¹⁾: Ghi rõ đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập

⁽²⁾: Ghi rõ sản xuất hoặc nhập khẩu.

⁽³⁾: Ghi rõ đề nghị được miễn/giảm thử nghiệm mẫu theo quy định tại điều, khoản, điểm cụ thể của Thông tư số 23/2013/TT-BKHCN.

⁽⁴⁾: Ghi tên hồ sơ nộp kèm (Ví dụ: Hồ sơ liên quan đến đề nghị miễn, giảm thử nghiệm mẫu; tờ khai hải quan đối với trường hợp nhập khẩu….)

Mẫu 1. ĐKPDM

23/2013/TT-BKHCN

2. Bản cam kết về phần mềm của phương tiện đo

Mẫu 1b. PNPM

22/2013/TT-BKHCN

PHIẾU NIÊM PHONG MẪU

Theo Biên bản lấy mẫu số....... ngày....... tháng .......năm.....

Tên mẫu: ......................................................................................

Số niêm phong:.............................................................................

Ngày lấy mẫu: ..............................................................................

----------------------------------

Ghi chú: Phiếu niêm phong được đóng dấu treo của cơ quan thanh tra, kiểm tra.

Mẫu 1a. BBLM

22/2013/TT-BKHCN

BIÊN BẢN LẤY MẪU

1. Tên, loại, mã ký hiệu vàng trang sức, mỹ nghệ: ................................................

2. Tên cửa hàng kinh doanh vàng trang sức, mỹ nghệ: ..........................................

3. Địa chỉ, điện thoại: .............................................................................................

4. Phương pháp lấy mẫu: ..................................................................................

5. Mục đích lấy mẫu:

□ kiểm tra lưu thông thị trường

□ mục đích khác:……….(các ghi chú cần thiết nếu có)………...….…………

6. Lượng mẫu lấy: ...........................................................................................

7. Số niêm phong tương ứng với các mẫu lấy: ....................................................

8. Mẫu lấy có gắn đá quý: □ Có □ Không

(Trường hợp mẫu lấy có gắn đá quý, đề nghị rõ loại đá quý (ví dụ: kim cương, saphia, ruby...), kích thước, khối lượng của đá quý và các đặc điểm nhận dạng cần thiết) ..............................................................................................................

9. Mô tả mẫu: (ghi nhận hình dáng, việc đóng mã ký hiệu, khối lượng khai báo, mã hàng...hoặc hình ảnh của mẫu)

10. Mẫu được yêu cầu trả lại nguyên trạng: □ Có □ Không

Yêu cầu cụ thể:..................................................................................................…

11. Thời gian lưu mẫu:............................................................................................

12. Phương pháp thử nghiệm: ................................................................................

Yêu cầu khác: ................................................Biên bản này được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ một bản và có giá trị pháp lý như nhau.

Trưởng đoàn

(ký, ghi rõ họ tên)

Người chứng kiến (ghi cụ thể họ tên, số chứng minh nhân dân hoặc tên cơ quan nếu có sự chứng kiến của đại diện cơ quan địa phương, công an...)

Mẫu 8. BBTM

22/2013/TT-BKHCN

Mẫu 8. BBTM

22/2013/TT-BKHCN

BIÊN BẢN GIAO TRẢ MẪU LƯU

1. Tên, loại, mã ký hiệu vàng trang sức, mỹ nghệ: .................................................

2. Tên cơ quan gửi thử nghiệm: ..............................................................................

Địa chỉ, điện thoại: .................................................................................................

3. Tên tổ chức thử nghiệm:......................................................................................

Địa chỉ, điện thoại: .................................................................................................

4. Lượng mẫu gửi thử nghiệm: ...............................................................................

5. Số niêm phong tương ứng với các mẫu gửi thử nghiệm:....................................

6. Mẫu thử nghiệm có gắn đá quý: □ Có □ Không

(Ghi/mô tả rõ vật gắn lên trên vàng hoặc loại đá quý (ví dụ: kim cương, saphia, ruby...), kích thước, khối lượng của đá quý và các đặc điểm nhận dạng (có thể chụp ảnh đính kèm nếu có thể) ..................................................................

Sau khi kiểm tra, hai bên thống nhất,.... (tên tổ chức thử nghiệm)........đã giao trả toàn bộ mẫu lưu đã hết thời hạn lưu mẫu và phần còn lại sau thử nghiệm cho ...................(tên cơ quan gửi mẫu).

Biên bản này được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ một bản và có giá trị pháp lý như nhau.

Mẫu 7. BCKQTN

22/2013/TT-BKHCN.

8. Biên bản giao trả mẫu lưu:

Mẫu 7. BCKQTN

22/2013/TT-BKHCN

BÁO CÁO TÌNH HÌNH HOẠT ĐỘNG

THỬ NGHIỆM XÁC ĐỊNH HÀM LƯỢNG VÀNG

(Từ ngày.... /..../ 20... đến ngày.... /..../20....)

Kính gửi: Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng

1. Tên tổ chức thử nghiệm:…………………………………….........……............

2. Địa chỉ:................................................................................................................

3. Điện thoại:..........................Fax:..............................E-mail:................................

4. Tình hình hoạt động:

………..(tên tổ chức thử nghiệm) báo cáo tình hình hoạt động thử nghiệm xác định hàm lượng vàng được chỉ định từ ngày... /..../ 20... đến ngày.... /..../ 20... như sau:

a) Tổng số vàng trang sức, mỹ nghệ đã thử nghiệm:

b) Tên, loại vàng trang sức, mỹ nghệ thử nghiệm:

c) Số lượng mẫu không đạt:......................... lý do không đạt:............................

5. Các kiến nghị, đề xuất (nếu có).

…………..(tên tổ chức thử nghiệm) báo cáo để Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng biết./.

Mẫu 6. QĐCĐ

22/2013/TT-BKHCN.

7. Báo cáo kết quả hoạt động thử nghiệm xác định hàm lượng vàng:

Mẫu 6. QĐCĐ

22/2013/TT-BKHCN

QUYẾT ĐỊNH

Về việc chỉ định tổ chức thử nghiệm xác định hàm lượng vàng

TỔNG CỤC TRƯỞNG

TỔNG CỤC TIÊU CHUẨN ĐO LƯỜNG CHẤT LƯỢNG

Căn cứ Quyết định số ......... ngày .... tháng .... năm ........ của Thủ tướng Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng;

Căn cứ Nghị định số 24/2012/NĐ-CP ngày 03 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ về quản lý hoạt động kinh doanh vàng;

Căn cứ Thông tư số 22/2013/TT-BKHCN ngày 26 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về quản lý đo lường trong kinh doanh vàng và quản lý chất lượng vàng trang sức, mỹ nghệ lưu thông trên thị trường;

Theo đề nghị của....................... (tên đơn vị thuộc Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng được giao nhiệm vụ thẩm xét hồ sơ đăng ký chỉ định),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Chỉ định ....................... (tên tổ chức thử nghiệm) thuộc................ (tên đơn vị chủ quản, nếu có), địa chỉ...................thực hiện việc thử nghiệm xác định hàm lượng vàng (tên chỉ tiêu chất lượng cụ thể được chỉ định thử nghiệm).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực 3 năm, kể từ ngày ký.

Điều 3. ....(tên tổ chức thử nghiệm).....có trách nhiệm thực hiện việc thử nghiệm xác định hàm lượng vàng phục vụ quản lý nhà nước khi có yêu cầu và phải tuân thủ các quy định, hướng dẫn của cơ quan nhà nước có thẩm quyền; và chịu hoàn toàn trách nhiệm về kết quả thử nghiệm do mình thực hiện.

Điều 4. ....(tên tổ chức thử nghiệm)..... và các cơ quan, tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu 5. DMTB-CC

22/2013/TT-BKHCN.

6. Quyết định chỉ định:

Mẫu 5. DMTB-CC

22/2013/TT-BKHCN

TÊN TỔ CHỨC THỬ NGHIỆM :........

DANH MỤC MÁY MÓC, THIẾT BỊ VÀ CHẤT CHUẨN SỬ DỤNG

PHỤC VỤ VIỆC THỬ NGHIỆM VÀNG TRANG SỨC, MỸ NGHỆ

1. Danh mục máy móc, thiết bị

2. Danh mục chất chuẩn

..........(tên tổ chức thử nghiệm).... cam kết các nội dung khai trên là đúng và chịu trách nhiệm về các nội dung đã khai.

Mẫu 4. DMTL-TC

22/2013/TT-BKHCN.

5. Danh mục máy móc, thiết bị và chất chuẩn phục vụ việc thử nghiệm xác định hàm lượng vàng:

Mẫu 4. DMTL-TC

22/2013/TT-BKHCN

TÊN TỔ CHỨC THỬ NGHIỆM :........

DANH MỤC TÀI LIỆU, TIÊU CHUẨN

PHỤC VỤ THỬ NGHIỆM VÀNG TRANG SỨC, MỸ NGHỆ