Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 4. GCN
15/2015/TT-BKHCN

GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐĂNG KÝ CƠ SỞ PHA CHẾ XĂNG DẦU

Căn cứ Quyết định số 27/2014/QĐ-TTg ngày 04 tháng 4 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng trực thuộc Bộ Khoa học và Công nghệ;

Căn cứ Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu;

Căn cứ Thông tư số 15/2015/TT-BKHCN ngày 25 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về đo lường, chất lượng trong kinh doanh xăng dầu;

Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Đánh giá hợp chuẩn và hợp quy, Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng chứng nhận:

1. (Tên doanh nghiệp)

Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………

Số điện thoại: ……………………………. Số fax: ……………………………

Đã đăng ký các cơ sở pha chế xăng dầu:

2. (Tên doanh nghiệp) phải bảo đảm chất lượng xăng dầu tại các cơ sở pha chế theo đúng quy định trước khi đưa ra lưu thông trên thị trường.

3. Giấy chứng nhận có hiệu lực ... năm kể từ ngày ký./.

Mẫu 4. GCN

Mẫu 3. ĐĐK
15/2015/TT-BKHCN

ĐĂNG KÝ CƠ SỞ PHA CHẾ XĂNG DẦU

Kính gửi: Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng

Tên doanh nghiệp: ………………………………………………………………

Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………….

Số điện thoại: ………………………… Số fax: ……………………………….

Giấy phép kinh doanh xuất khẩu, nhập khẩu xăng dầu số ……. do…………… cấp ngày ... tháng ... năm ... (đối với thương nhân xuất, nhập khẩu)

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số ………….. do ……………… cấp ngày ... tháng ... năm ... (đối với thương nhân sản xuất xăng dầu).

Căn cứ Thông tư 15/2015/TT-BKHCN ngày 25 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ, (tên doanh nghiệp) đăng ký pha chế xăng dầu tại các cơ sở:

1. Danh sách các cơ sở đăng ký pha chế xăng dầu

2. Văn bản, tài liệu kèm theo bao gồm:

a) Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (đối với doanh nghiệp sản xuất xăng dầu) hoặc Giấy phép kinh doanh xuất khẩu, nhập khẩu xăng dầu do Bộ Công Thương cấp (đối với thương nhân kinh doanh xuất khẩu, nhập khẩu xăng dầu);

b) Bản sao văn bản đăng ký kế hoạch pha chế nguyên liệu thành phẩm xăng dầu, nhập khẩu nguyên liệu để pha chế thành phẩm xăng dầu;

c) Tài liệu thuyết minh năng lực của từng cơ sở điểm pha chế xăng dầu.

Doanh nghiệp chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung kê khai trên đây và cam kết thực hiện đúng quy định tại Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu và Thông tư số 15/2015/TT-BKHCN ngày 25 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về đo lường, chất lượng trong kinh doanh xăng dầu.

Đại diện doanh nghiệp
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)

Mẫu 3. ĐĐK

4. Mẫu Giấy chứng nhận đăng ký cơ sở pha chế xăng dầu:

Mẫu 2. BBLM-BGM-KTNP
15/2015/TT-BKHCN

BIÊN BẢN LẤY MẪU, BÀN GIAO MẪU 
VÀ KIỂM TRA NIÊM PHONG

Số: ……………………..

1. Tên, loại xăng dầu: ……………………………………………………………

2. Tên thương nhân xuất hàng: …………………………………………………

3. Số lượng xăng dầu nhập: …………………………………………………….

4. Tên doanh nghiệp vận chuyển: ………………………………………………

5. Loại phương tiện vận chuyển, biển kiểm soát: …………………………….

6. Số niêm phong trên phương tiện vận chuyển (ghi toàn bộ số niêm trên phương tiện vận chuyển): …………………………………………………………………

7. Số mẫu của Bên giao xăng dầu được chuyển theo phương tiện vận chuyển: 01 đơn vị mẫu. Số niêm phong trên bình mẫu (chai mẫu): ………………………….

8. Số mẫu lấy trước khi nhập hàng: 01 mẫu (không chia thành đơn vị mẫu). Số niêm phong bình mẫu (chai mẫu): ………………………………………………

Sau khi kiểm tra, hai bên thống nhất xác nhận các niêm phong trên phương tiện vận chuyển, bình mẫu (chai mẫu) do Bên giao xăng dầu gửi và bình mẫu (chai mẫu) lấy từ phương tiện vận chuyển trước khi nhập hàng còn nguyên vẹn, đủ niêm phong và các số niêm phong trùng với các số niêm phong được nêu trong Biên bản lấy mẫu, niêm phong, bàn giao mẫu và cam kết chất lượng số:.... ngày …. tháng …. năm …. của ….. (tên Bên giao xăng dầu).

Mẫu lưu tại ………. (tên Bên nhận xăng dầu) là mẫu đại diện trong trường hợp xảy ra tranh chấp về chất lượng.

Biên bản này được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ một bản và có giá trị pháp lý như nhau.

Mẫu 2. BBLM-BGM-KTNP

3. Mẫu đơn đăng ký cơ sở pha chế xăng dầu:

 Mẫu 1. BBLM-NP-CKCL
15/2015/TT-BKHCN

BIÊN BẢN LẤY MẪU, NIÊM PHONG, BÀN GIAO MẪU 
VÀ CAM KẾT CHẤT LƯỢNG

Số: …………………

1. Tên, loại xăng dầu: …………………………………………………………….

2. Nguồn hàng (tên kho, bể cấp xăng dầu): ………………………………………

3. Phương pháp lấy mẫu:

□ lấy mẫu di động    □ lấy mẫu cục bộ    □ lấy mẫu bằng dụng cụ MMC

□ lấy mẫu tại vị trí cấp phát

4. Tiêu chuẩn công bố áp dụng: …………………………………………………

5. Tên khách hàng nhận xăng dầu: ……………………………………………...

6. Loại phương tiện vận chuyển, biển kiểm soát, tên doanh nghiệp vận chuyển:

……………………………………………………………………………………

7. Số niêm phong trên phương tiện vận chuyển: (ghi toàn bộ số niêm phong trên phương tiện vận chuyển) …………………………………………………………

8. Số mẫu lấy: 01 mẫu có mã số niêm phong ………………………., giao cho Bên vận chuyển bảo quản và bàn giao cho Bên nhận xăng dầu.

9. Mức chất lượng:

..... (tên thương nhân đầu mối/tổng đại lý) cam kết chất lượng mặt hàng xuất cho khách hàng ..... (kèm theo bình mẫu/chai mẫu có số niêm phong ……………..) phù hợp tiêu chuẩn công bố áp dụng số: ………………………… và yêu cầu kỹ thuật quy định tại quy chuẩn kỹ thuật quốc gia (đối với xăng dầu thuộc phạm vi điều chỉnh của QCVN).

……… (tên thương nhân đầu mối/tổng đại lý) chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã cam kết nêu trên.

Biên bản này được lập thành 03 bản, mỗi Bên (Bên giao xăng dầu, Bên vận chuyển và Bên nhận xăng dầu) lưu 01 bản và có giá trị pháp lý như nhau.

Mẫu 1. BBLM-NP-CKCL

2. Mẫu biên bản lấy mẫu, bàn giao mẫu và kiểm tra niêm phong:

Mẫu 5. ĐNGHPDM

23/2013/TT-BKHCN

Mẫu 5. ĐNGHPDM

23/2013/TT-BKHCN

ĐỀ NGHỊ GIA HẠN HIỆU LỰC CỦA QUYẾT ĐỊNH PHÊ DUYỆT MẪU PHƯƠNG TIỆN ĐO

Kính gửi: Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng

Tên cơ sở: ..............................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính(1): ............................................................................................

Địa chỉ văn phòng giao dịch (nếu có): ...................................................................

Điện thoại: ………………………Fax:…………………..Email: ...............................

Đăng ký kinh doanh số: ………………….Ngày cấp..………….Nơi cấp .................

Đề nghị Tổng cục gia hạn hiệu lực của quyết định phê duyệt mẫu phương tiện đo số……..ngày….tháng…….năm……..

Thay đổi đặc tính kỹ thuật và đặc tính đo lường so với mẫu đã phê duyệt (nếu có thay đổi về kiểu ký hiệu, phạm vi đo, cấp chính xác và các đặc trưng kỹ thuật và đo lường khác)

____________

(1) Ghi rõ theo đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập.

Mẫu 4. KHPDM

23/2013/TT-BKHCN

5. Đề nghị gia hạn quyết định phê duyệt mẫu phương tiện đo

Mẫu 4. KHPDM

23/2013/TT-BKHCN

KÝ HIỆU PHÊ DUYỆT MẪU

1. Ký hiệu phê duyệt mẫu phải được đặt ở vị trí bảo đảm dễ nhìn thấy, dễ đọc, không bị hư hỏng trong quá trình sử dụng, vận chuyển, bảo quản phương tiện đo.

2. Ký hiệu phê duyệt mẫu gồm ba nhóm chữ và số:

a) Nhóm thứ nhất gồm ba chữ PDM;

b) Nhóm thứ hai là số thứ tự mẫu được phê duyệt trong năm;

c) Nhóm thứ ba gồm bốn con số chỉ năm phê duyệt.

Giữa nhóm thứ nhất và nhóm thứ hai là một ô cách. Giữa nhóm thứ hai và nhóm thứ 3 là dấu gạch ngang.

Ví dụ: PDM 001-2014

3. Ký hiệu phê duyệt mẫu phải rõ ràng, chiều cao chữ và số không nhỏ hơn hai (2) mm./.

Mẫu 3. BCPDM

23/2013/TT-BKHCN

4. Ký hiệu phê duyệt mẫu

Mẫu 3. BCPDM

23/2013/TT-BKHCN

BÁO CÁO

TỔNG HỢP KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM, ĐÁNH GIÁ MẪU PHƯƠNG TIỆN ĐO

Kính gửi: Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng

Theo đề nghị của...(ghi tên cơ sở đề nghị, địa chỉ trụ sở chính) (1) …, từ ... ngày ... tháng ... năm ... đến ngày... tháng ... năm (ghi tên tổ chức đánh giá) đã đánh giá để phê duyệt mẫu (sản xuất hoặc nhập khẩu) (2) đối với mẫu phương tiện đo sau đây:

Tên mẫu phương tiện đo: ........................................................................................

Kiểu, ký hiệu: ...........................................................................................................

Tên hãng sản xuất:...................................................................................................

Nước sản xuất:.........................................................................................................

Căn cứ biên bản kết quả thử nghiệm mẫu và kết quả đánh giá mẫu, (ghi tên tổ chức đánh giá) báo cáo Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng về mẫu như sau:

Mẫu có các đặc trưng kỹ thuật lường chính sau đây: (nêu rõ phạm vi đo, cấp chính xác/sai số cho phép, các đặc tính kỹ thuật của mẫu,..)

1. Đánh giá mẫu

a) Mẫu phù hợp với yêu cầu kỹ thuật đo lường quy định tại quy trình thử nghiệm ...(ghi tên quy trình thử nghiệm)...:

b) Mẫu có cấu trúc, tính năng kỹ thuật bảo đảm ngăn ngừa tác động làm thay đổi đặc tính kỹ thuật đo lường chính trong quá trình sử dụng:

c) Bộ hình ảnh của mẫu bảo đảm yêu cầu so sánh, đối chiếu, kiểm tra sự phù hợp của phương tiện đo được sản xuất hoặc nhập khẩu so với mẫu:

d) Biện pháp quản lý, kỹ thuật do cơ sở xây dựng và áp dụng so với yêu cầu bảo đảm phương tiện đo được cơ sở sản xuất, nhập khẩu phù hợp với mẫu đã được phê duyệt:

2. Kết luận, kiến nghị

(Tên tổ chức đánh giá) kiến nghị Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng xem xét, (phê duyệt hoặc không phê duyệt) mẫu./.

 Nơi nhận:

- Như trên;

- Lưu...

(1): Ghi rõ theo đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập.

(2): Ghi rõ sản xuất hoặc nhập khẩu.

Mẫu 2. CKPM

23/2013/TT-BKHCN

3. Báo cáo tổng hợp kết quả thử nghiệm, đánh giá mẫu phương tiện đo

Mẫu 2. CKPM

23/2013/TT-BKHCN

BẢN CAM KẾT VỀ CHƯƠNG TRÌNH PHẦN MỀM CỦA PHƯƠNG TIỆN ĐO

Kính gửi: Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng

Tên cơ sở:................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính (1):   .........................................................................................

Địa chỉ văn phòng giao dịch (nếu có):......................................................................

Điện thoại: …………………...Fax:........................... Email:......................................

Tên phương tiện đo đề nghị phê duyệt: ..................................................................

Kiểu, ký hiệu: ...........................................................................................................

Cơ sở xin cam kết bảo đảm việc sử dụng, vận hành các chức năng theo chương trình phần mềm của phương tiện đo được (sản xuất hoặc nhập khẩu) (2) phù hợp với mẫu đã phê duyệt không làm thay đổi các đặc trưng kỹ thuật, đo lường chính của chúng.

Cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu có hành vi làm trái với nội dung cam kết này./.

Tài liệu kèm theo:

- Đĩa CD chứa chương trình phần mềm (có niêm phong của cơ sở).

 (1) : Ghi rõ theo đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập.

(2) : Ghi rõ sản xuất hoặc nhập khẩu.