Mẫu số 02 - Nghị định 59/2023/NĐ-CP của Chính phủ

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

..., ngày ...... tháng ...... năm ......

BIÊN BẢN KIỂM PHIÊU
Về việc....

Hôm nay, vào hồi..... giờ......phút,... ngày ......tháng ........năm ..., tại ...... thôn, tổ dân phố... tổ chức cuộc họp của cộng đồng dân cư về việc

Ban kiểm phiếu gồm các ông (bà) có tên sau:

Đại diện hộ gia đình chúng kiến việc kiềm phiếu gồm:

Tổng số đại diện hộ gia đình trong toàn thôn, tổ dân phố: ...........................

Biên bản kiểm phiếu lập thành 03 bản, có chữ ký của các thành viên Tổ kiểm phiếu và 02 người chứng kiến việc kiểm phiếu.

TRƯỞNG BAN KIÊM PHIÊU CÁC THÀNH VIÊN BAN KIÊM PHIÊU (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH CHÚNG KIẾN (Ký và ghi rõ họ tên)