Mẫu phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu nông nghiệp và môi trường (Mẫu số 02 - Quyết định 56/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Thanh Hóa)

Mẫu số 02

Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu nông nghiệp và môi trường

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Kính gửi: ………………………………………...........................

1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu:.......................................... Số CMND/Số thẻ Căn cước công dân/Số định danh cá nhân:.............................

2. Địa chỉ:.........................................................................................................................

3. Điện thoại, fax, E-mail:................................................................................................

4. Danh mục và nội dung thông tin, dữ liệu cần cung cấp:..............................................

5. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu:............................................................................

6. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả (xem, đọc tại chỗ; sao chụp; nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp thông tin, dữ liệu hoặc gửi qua đường bưu điện,...):.........................................................................................................................................

7. Cam kết sử dụng thông tin, dữ liệu:...............................................................................

................., ngày ..... tháng ..... năm .....

NGƯỜI YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU1

1Trường hợp là cơ quan, tổ chức yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu thì thủ trưởng cơ quan ký tên, đóng dấu; là cá nhân phải ký tên, ghi rõ họ tên