Mẫu kinh nghiệm thực hiện dự án tương tự (không áp dụng đối với loại hợp đồng O&M) (Mẫu số 07 - Thông tư 10/2022/TT-BKHĐT của Bộ Kế hoạch và Đầu tư)
MẪU SỐ 07
KINH NGHIỆM THỰC HIỆN DỰ ÁN CỦA NHÀ ĐẦU TƯ(1)
(Địa điểm), ngày ___ tháng ___ năm ___
[Nhà đầu tư liệt kê kinh nghiệm thực hiện dự án theo yêu cầu của bên mời thầu]
1. Dự án số 01: _____ [ghi tên dự án]
| Tên nhà đầu tư/tên thành viên liên danh: | |
| 1 | Số hợp đồng: Ngày ký: |
| 2 | Tên dự án/gói thầu: |
| 3 | Quốc gia thực hiện dự án: |
| 4 | Hình thức đầu tư dự án □ Đầu tư theo phương thức PPP □ Đầu tư không theo phương thức PPP |
| 5 | Lĩnh vực đầu tư của dự án |
| 6 | Tham gia dự án với vai trò: □ Nhà đầu tư độc lập □ Thành viên liên danh nhà đầu tư □ Nhà thầu quản lý dự án □ Nhà thầu chính xây lắp □ Nhà thầu chính vận hành |
| 7 | Tên cơ quan có thẩm quyền/đại diện cơ quan có thẩm quyền (đối với dự án); chủ đầu tư/đại diện chủ đầu tư (đối với gói thầu) Địa chỉ: Tên người liên lạc: Điện thoại: Fax: Email: |
| 8 | Thông tin chi tiết |
| 8.1 | Trường hợp tham gia thực hiện dự án với vai trò nhà đầu tư |
Tiến độ, chất lượng thực hiện dự án(2): □ Đang trong giai đoạn xây dựng, đã nghiệm thu hạng mục công trình, □ Đã xác nhận hoàn thành hoặc nghiệm thu công trình, hệ thống cơ sở hạ tầng □ Đang trong giai đoạn vận hành □ Đã kết thúc | |
| Tổng mức đầu tư: | |
| Tỷ lệ góp vốn (trường hợp nhà đầu tư là liên danh): | |
| Vốn chủ sở hữu đã được huy động: | |
| Vốn vay đã được huy động: | |
| Mô tả ngắn gọn về điểm tương đồng của dự án đã thực hiện này với dự án đang lựa chọn nhà đầu tư: | |
- Mô tả ngắn gọn về phần công việc đã thực hiện: - Giá trị của (các) phân công việc đã thực hiện: (Giá trị và loại tiền tệ) tương đương ... VND | |
- Mô tả ngắn gọn về phần công việc còn phải thực hiện: - Giá trị của (các) phân công việc còn phải thực hiện: (Giá trị và loại tiền tệ) tương đương ... VND | |
| Lịch sử tranh chấp, kiện tụng: | |
| Mô tả tóm tắt về các yêu cầu đặc biệt về kỹ thuật/hoạt động vận hành: | |
| 8.2 | Trường hợp tham gia thực hiện dự án với vai trò nhà thầu |
| Phạm vi công việc nhà đầu tư tham gia thực hiện: | |
| Giá trị phần công việc nhà đầu tư tham gia thực hiện: | |
| Tiến độ, chất lượng thực hiện(3): | |
| Lịch sử tranh chấp, kiện tụng: | |
| Mô tả tóm tắt về các yêu cầu đặc biệt về kỹ thuật: | |
2. Dự án số 02: _____ [ghi tên dự án]
Ghi chú:
(1) Bên mời thầu có thể điều chỉnh, bổ sung yêu cầu kê khai thông tin tại Mẫu này để phù hợp với tiêu chí đánh giá về kinh nghiệm của nhà đầu tư
(2) , (3) Nhà đầu tư phải cung cấp các tài liệu chứng minh các thông tin đã kê khai và tiến độ, chất lượng thực hiện hợp đồng như bản sao công chứng hợp đồng, quyết định phê duyệt báo cáo nghiên cứu khả thi, nghiệm thu, thanh lý hợp đồng, xác nhận của cơ quan có thẩm quyền/đại diện cơ quan có thẩm quyền (đối với dự án), chủ đầu tư/đại diện chủ đầu tư (đối với gói thầu)...
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.