MẪU GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƢỜNG QUỐC LỘ ĐANG KHAI THÁC (Mẫu số 04 - Quyết định 52/2025/QĐ-UBND của Cao Bằng)

Mẫu số 04

MẪU GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI
VÀO ĐƢỜNG QUỐC LỘ ĐANG KHAI THÁC

TÊN CƠ QUAN CẤP TRÊN
TÊN CƠ QUAN CẤP PHÉP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: ……/……

……, ngày …… tháng …… năm 202…

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: ………………….(1)……………..

Lý trình:………………………… (ghi tên đường Quốc lộ)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27/6/2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15/11/2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày / /2025 của UBND tỉnh Cao Bằng quy định về trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường quốc lộ, đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Cao Bằng;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan … (2) ... về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3)...... và hề sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:. ….(3) ……..

- Địa chỉ .......................................................... ;

- Điện thoại ...................................................... ;

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường địa phương ….(ghi tên, số hiệu đường bộ)…, theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

b). ............................................................................................................. ;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của đơn vị thi công gây ra khi thi công trên đường bộ đang khai thác;

- Khi kết thúc thi công phải bàn giao lại mặt bằng thi công cho đơn vị quản lý đường bộ;

- ……….. (các nội dung khác nếu cần thiết) ……………………

4. Thời hạn thi công:

- Giấy phép thi công này có thời hạn từ ngày ../ …./202 ...đến ngày …/……./202... ./.

Nơi nhận: (…2….)

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƢỜI KÝ

- ……………….;

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Hướng dẫn nội dung ghi

(1): Ghi tên dự án, công trình cấp giấy phép thi công.

(2): Ghi tên cơ quan thẩm quyền chấp thuận thiết kế.

(3): Ghi tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép thi công