Mẫu dành cho UBND xã (Mẫu số 5a - Quyết định 28/2018/QĐ-UBND của Cao Bằng)

Mẫu số 5a: Dành cho UBND xã

ỦY BAN NHÂN DÂN
Xã...

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày tháng năm 201

BIÊN BẢN
Nghiệm thu xác nhận hoàn thành công trình

Hôm nay, ngày...tháng...năm 201.., tại hộ gia đình ông/bà...
..., thôn..., xã..., huyện...
...

1. Thành phần tham gia nghiệm thu, gồm:

- Ông/bà..., cán bộ Địa chính-Xây dựng xã.
- Ông/bà..., đại diện tổ chức đoàn thể...
...xã (nếu có).
- Ông/bà ..., Trưởng thôn.
- Ông/bà..., đại diện hộ gia đình

2. Đánh giá công trình

Căn cứ Quyết định số 28/2018/QĐ-UBND ngày 09/10/2018 của UBND tỉnh Cao Bằng ban hành định mức và quy trình thực hiện hỗ trợ xây dựng nhà tiêu hợp vệ sinh, chuồng gia súc hợp vệ sinh thuộc Chương trình MTQG xây dựng nông thôn mới giai đoạn 2016-2020 trên địa bàn tỉnh Cao Bằng, chúng tôi đánh giá công trình như sau:

a) Nhà tiêu hợp vệ sinh

- Diện tích xây dựng...m²; vật liệu láng nền...;
...
- Mái che: Vật liệu làm bằng...
- Tường hoặc vách bao: Vật liệu làm bằng...
...
- Hố chứa chất thải: (mô tả hố chứa chất thải)...
...

b) Chuồng gia súc

- Khoảng cách so nguồn nước ăn uống, sinh hoạt...m.
- Diện tích xây dựng...m²; vật liệu láng nền...;
...

- Khung cột: Vật liệu làm bằng...

- Mai che: Vat lieu lam bang.
- Ho chua chat thai: (mo ta ho chua chat thai).

3. Nhận xét về chất lượng, kỹ thuật xây dựng

4. Kết luận, kiến nghị (đủ điều kiện/không đủ điều kiện hỗ trợ kinh phí)

Biên bản được lập xong, đã thông qua thành phần tham gia nghiệm thu cùng nghe nhất trí, ký tên và được lập thành 03 bản có giá trị như nhau, 01 bản gửi Phòng Tài chính-Kế hoạch huyện, 01 bản lưu tại UBND xã, 01 bản lưu hộ gia đình./.

ĐẠI DIỆN HỘ

ĐẠI DIỆN THÔN

ĐỊA CHÍNH XÂY DỰNG XÃ

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC ĐOÀN THỂ
(nếu có)

ĐẠI DIỆN UBND XÃ

(Ký tên, đóng dấu)