Mẫu đơn đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép khai thác nước dưới đất (Mẫu số 04 - Quyết định 95/2014/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 04

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ ĐIỀU CHỈNH

GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi:............................................................................. (1)

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:......................................................................................................................

1.2. Địa chỉ:.......................................................................................................................................

1.3. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

1.4. Giấy phép khai thác nước dưới đất số:.............................. ngày............. tháng............ năm..........

do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp; thời hạn của giấy phép.

2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép:..............................................................................

3. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung điều chỉnh giấy phép:

- Thời hạn đề nghị gia hạn:....................................................... tháng/năm (trường hợp đề nghị gia hạn).

- Nội dung đề nghị điều chỉnh:................................................. (trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép)

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Bản sao giấy phép đã được cấp.

- Báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước và tình hình thực hiện giấy phép.

- Phiếu kết quả phân tích chất lượng nguồn nước dưới đất không quá sáu (06) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ.

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.

5. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 4 Điều 14 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố................. (2)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (tên chủ giấy phép)./.

^{__________________________________}

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Tài nguyên nước).

(2) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.