Mẫu BẢN ĐĂNG KÝ XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC (Mẫu số 03 - Quyết định 20/2012/QĐ-UBND của Thái Nguyên)

MẪU SỐ 03

(kèm theo Quy định Quản lý Tài nguyên nước trên địa bàn tỉnh TN)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 

 BẢN ĐĂNG KÝ
XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi: UBND xã/phường/thị trấn.... (1)

 1. Tổ chức/cá nhân đăng ký:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân: …………………………………......................….. (2)

1.2. Địa chỉ: …………………………………………........................…….... (3)

1.3. Điện thoại: ……………. Fax: ………………. Email: …….......................

2. Nội dung đăng ký:

2.1. Nguồn tiếp nhận nước thải...........................................................................(4)

2.2. Vị trí nơi xả thải: ……….........…………….....................…………….. (5)

2.3. Phương thức xả thải: ………………........….........................……………. (6)

2.4. Thời gian xả thải:.........................................................................................(7)

2.5. Loại nước thải: ............................................................................................(8)

2.6. Chất lượng nước thải: …………….........................………………...…. (9)

2.7. Lưu lượng xả thải: ……………………... (m³/ngày đêm).....………... (10)

2.8. Cam kết xử lý nước thải đạt tiêu chuẩn theo quy định:............................ (11)

3. (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành như sau:

- Không thay đổi vị trí xả nước thải (trường hợp có thay đổi vị trí xả nước thải thì phải được sự đồng ý của cấp có thẩm quyền).

- Công trình xả nước thải không còn sử dụng hoặc không có nhu cầu, kế hoạch sử dụng thì phải thông báo cho UBND xã/phường/thị trấn.

- Đảm bảo chất lượng nước thải đạt tiêu chuẩn quy định trước khi thải ra môi trường.

- Chấp hành các quy định khác của cấp có thẩm quyền.

(Tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong bản đăng ký và quy định pháp luật có liên quan./.

HƯỚNG DẪN VIẾT BẢN ĐĂNG KÝ
XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

(1) UBND cấp huyện nơi đặt công trình xả nước thải vào nguồn nước

(2) Tên tổ chức/cá nhân đăng ký:

- Đối với cá nhân: ghi rõ họ, tên, số CMND, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp.

- Đối với tổ chức: ghi rõ tên tổ chức, ngày/tháng/năm thành lập, số và ngày, cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đăng ký.

(4) Ghi tên sông, suối, hồ, đầm, ao đăng ký xả nước thải vào.

(5) Ghi rõ ấp,xã/phường, huyện/thị/thành phố nơi đặt công trình xả thải.

(6) Nêu phương thức xả thải: bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa hồ, sông, …

(7) Nêu rõ thời gian xả thải trong ngày (từ …. giờ đến …. giờ).

(8) Nêu rõ nguồn gốc nước thải: sinh hoạt, sản xuất tiểu thủ công nghiệp (loại hình gì), nuôi trồng thuỷ sản, …

(9) Ghi rõ nước thải đã qua xử lý đạt TCVN theo quy định hoặc chưa qua xử lý.

(10) Lưu lượng xả thải trong một ngày đêm.

(11) Ghi rõ thời gian đơn vị cam kết xử lý nước thải đạt TCVN theo quy định.

(12) Các giấy tờ, tài liệu kèm theo:

- Kết quả phân tích mẫu nước (nếu có)

- Vị trí xả nước thải nằm trên diện tích đất  của …………… (tên người có quyền sử dụng đất). Nếu không thuộc quyền sử dụng đất của tổ chức/cá nhân đăng ký thì phải có văn bản thoả thuận cho sử dụng đất giữa 02 bên và được Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đặt công trình xác nhận.