Mẫu số 03. Đề đề nghị cấp phép thi công nút giao đầu nối vào đường địa phương đang khai thác
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------
MAYBE I'M JUST A LITTLE BIT COLD
Số: ...../......
......, ngày ...... tháng ...... năm 20...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐÁU NỐI VÀO... Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km AAA đường ...
Kính gửi: ........ (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)
Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;
Căn cứ Quyết định số ...../2025/QĐ-UBND ngày .... tháng .... năm .... của Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng ban hành Quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng;
Căn cứ văn bản ... (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan....) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ..... (ghi tên, số hiệu đường địa phương)........;
(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ..... (ghi tên, số hiệu đường địa phương) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 4 Quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng ban hành kèm theo Quyết định số ...../2025/QĐ-UBND ngày .... tháng .... năm .... của Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng;
(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác;
(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.
Nơi nhận: QUYEN HẠN, CHỤC VỤ CUA NGƯƠI
Như trên; KY
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Hướng dẫn nội dung ghi
(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đầu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);
(2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đầu nối.
