Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác (Mẫu số 3 - Quyết định 107/2025/QĐ-UBND của Tuyên Quang)

Mẫu số 3. Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: ....../......                                                                            ......, ngày ... tháng ... năm 202...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐÁU NÓI VÀO...

Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đầu nối vào Km...+... đường...

Kính gửi: ... (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối).

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15 ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ, được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 243/2025/NĐ-CP;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng 12 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh quy định một số nội dung về quản lý đường bộ trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang.

Căn cứ văn bản ... (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan...) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ... (ghi tên, số hiệu đường bộ) ...;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ... (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại điểm b khoản 2 Điều 7 Quyết định này;

(2) thi công công trình nút giao: Xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đầu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);

 (2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối.