Mẫu biên bản kiểm phiếu (Mẫu số 03 - Quyết định 40/2025/QĐ-UBND của Hà Nội)

Mẫu số 03: Biên bản kiểm phiếu

UBND THÀNH PHỐUBND XÃ/ PHƯỜNG....-------CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc--------------- ..., ngày … tháng … năm …

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU

Về việc phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình về....

Hôm nay, vào hồi …… giờ ….. phút, ngày ….. tháng …. năm ….. tại....,

Tổ phát phiếu tiến hành kiểm phiếu lấy ý kiến hộ gia đình trong xã, phường....

Nội dung phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình: ...........................................

Tổ phát phiếu lấy ý kiến hộ gia đình gồm các ông (bà) có tên sau:

1. Ông (bà) ………………………………………………… Tổ trưởng

2. Ông (bà) ………………………………………………… Thành viên

3. Ông (bà) ………………………………………………… Thành viên

........................................................................................................................

Đại diện hộ gia đình chứng kiến việc kiểm phiếu gồm:

1. Ông (bà) .....................................................................................................

2. Ông, (bà) ....................................................................................................

- Thời gian phát phiếu: ...................................................................................

- Thời hạn thu phiếu: ......................................................................................

Kết quả kiểm phiếu phiếu lấy ý kiến hộ gia đình như sau:

- Tổng số hộ gia đình trong xã, phường: …………………………

- Số hộ gia đình tham gia: …………...…, chiếm tỷ lệ ……….%

- Số hộ gia đình không tham gia: ………, chiếm tỷ lệ ……….%

- Số phiếu phát ra: …………………. phiếu

- Số phiếu thu về: ……………….…. phiếu

- Số phiếu hợp lệ: ……………….…. phiếu

- Số phiếu không hợp lệ: …………... phiếu

Kết quả cụ thể:

1. Số phiếu đồng ý: …… phiếu ………… chiếm tỷ lệ ………%

2. Số phiếu không đồng ý: …… phiếu …… chiếm tỷ lệ …….%

3. Các ý kiến khác (nếu có): ..........................................................................

Biên bản kiểm phiếu lập thành 03 bản có giá trị pháp lý như nhau.

TỔ TRƯỞNG(Ký và ghi rõ họ tên)CÁC THÀNH VIÊN TỔ PHÁT PHIẾU(Ký và ghi rõ họ tên)

ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH CHỨNG KIẾN(Ký và ghi rõ họ tên)