Mẫu BẢN KHAI (Mẫu số 3b - Thông tư 04/2021/TT-BTTTT của Bộ Thông tin và Truyền thông)

Căn cứ: Thông tư 04/2021/TT-BTTTT Bộ Thông tin và Truyền thông Ban hành 13/08/2021 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — được thay bằng Thông tư 18/2023/TT-BTTTT. Hãy kiểm tra văn bản mới trước khi nộp.

Mẫu 3b

Số:

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI

ĐỀ NGHỊ CẤP, GIA HẠN, SỬA ĐỔI BỔ SUNG GIẤY PHÉP SỬ DỤNG TẦN SỐ

VÀ QUỸ ĐẠO VỆ TINH

(Đối với vệ tinh phi địa tĩnh)

CHÚ Ý:

1. Đọc kỹ phần hướng dẫn trước khi điền vào bản khai.

2. Tổ chức, cá nhân chỉ được cấp phép sau khi đã nộp lệ phí cấp phép và phí sử dụng tần số theo quy định của pháp luật.

KÍNH GỬI : CỤC TẦN SỐ VÔ TUYẾN ĐIỆN

1. TÊN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

1.1. Quyết định thành lập hoặc Mã số doanh nghiệp hoặc Mã số thuế hoặc Giấy chứng nhận đầu tư

Số

Ngày cấp

Cơ quan cấp

1.2. Giấy phép thiết lập mạng viễn thông

Số

Ngày cấp

Cơ quan cấp

Thời hạn sử dụng

từ ngày đến ngày

1.3. Tài khoản

Số

Ngân hàng

Thanh toán phí, lệ phí qua Ngân hàng bằng Uỷ nhiệm thu

— Đồng ý

— Không đồng ý

1.4. Địa chỉ liên lạc

Số nhà, đường phố (thôn xóm):

Phường/xã:

Quận/ huyện:

Tỉnh/thành phố:

1.5. Địa chỉ trụ sở chính

Số nhà, đường phố (thôn xóm):

Phường/xã:

Quận/ huyện:

Tỉnh/thành phố:

1.6. Số FAX/ số điện thoại

1.7. Người kê khai (số điện thoại cố đinh/di động/Email)

2. MỤC ĐÍCH BẢN KHAI

— Cấp mới

— Gia hạn

— Bổ sung hoặc thay đổi cho giấy phép số ………. cấp ngày …………………..

3. LỰA CHỌN TRẢ PHÍ TOÀN BỘ

— Có — Không

4. CÁC THÔNG TIN BỔ SUNG

5. TỔ CHỨC (CÁ NHÂN) ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP: ………………………………………………….................................

CAM KẾT CÁC ĐIỀU SAU ĐÂY:

5.1. Thiết bị vô tuyến điện phù hợp quy chuẩn kỹ thuật về phát xạ vô tuyến điện, an toàn bức xạ vô tuyến điện và tương thích điện từ.

5.2.Thực hiện quy định của pháp luật về bảo đảm an toàn, an ninh thông tin;

5.3. Chấp hành các quy định của pháp luật về sử dụng tần số/quỹ đạo vệ tinh và thiết bị phát sóng vô tuyến điện, không gây nhiễu có hại và phải chịu sự kiểm tra, kiểm soát của cơ quan quản lý nhà nước về viễn thông và tần số vô tuyến điện

5.4. Chấp hành các quy định của Liên minh Viễn thông quốc tế liên quan tới sử dụng tần số/quỹ đạo vệ tinh.

5.5. Nộp phí, lệ phí theo các quy định của Liên minh Viễn thông quốc tế liên quan tới sử dụng tần số/quỹ đạo vệ tinh cho tần số/quỹ đạo vệ tinh sử dụng (nếu có).

5.6. Kê khai đúng và chịu hoàn toàn trách nhiệm với bản khai; nộp phí, lệ phí theo quy định.

Làm tại, ……………, ngày….. tháng….. năm…….

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ

(chữ ký, họ và tên của người có thẩm quyền và đóng dấu/chữ ký số của tổ chức, doanh nghiệp)