Mẫu BẢN KHAI (Mẫu số 2 - Thông tư 04/2021/TT-BTTTT của Bộ Thông tin và Truyền thông)

Căn cứ: Thông tư 04/2021/TT-BTTTT Bộ Thông tin và Truyền thông Ban hành 13/08/2021 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — được thay bằng Thông tư 18/2023/TT-BTTTT. Hãy kiểm tra văn bản mới trước khi nộp.

Mẫu 2

Số:

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI

ĐỀ NGHỊ CẤP, GIA HẠN, SỬA ĐỔI BỔ SUNG GIẤY PHÉP SỬ DỤNG BĂNG TẦN

CHÚ Ý:

Đọc kỹ phần hướng dẫn trước khi điền vào bản khai.
Tổ chức chỉ được cấp phép sau khi đã nộp lệ phí cấp phép và phí sử dụng tần số theo quy định của pháp luật.

KÍNH GỬI: CỤC TẦN SỐ VÔ TUYẾN ĐIỆN

1. TÊN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
1.1. Quyết định thành lập hoặc Mã số doanh nghiệp hoặc Mã số thuế hoặc Giấy chứng nhận đầu tư	Số				Ngày cấp
	Cơ quan cấp
1.2. Giấy phép thiết lập mạng viễn thông	Số				Ngày cấp
	Cơ quan cấp
	Thời hạn sử dụng		Từ ngày: ………………. Đến ngày: ………………
1.3. Tài khoản	Số
	Ngân hàng
	Thanh toán phí, lệ phí qua Ngân hàng bằng Uỷ nhiệm thu			— Đồng ý — Không đồng ý
1.4. Địa chỉ liên lạc

1.5. Địa chỉ trụ sở chính

1.6. Số FAX/Số điện thoại		1.7. Người kê khai (Số điện thoại CĐ/Di động/E-mail
2. MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG
3. THỜI HẠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP	— 1 năm — 2 năm — 5 năm — 10 năm Khác:……………………….
4. LỰA CHỌN TRẢ PHÍ TOÀN BỘ	— Có — Không
5. MỤC ĐÍCH BÁN KHAI	— Cấp mới — Gia hạn — Bổ sung hoặc thay đổi cho giấy phép số ……… cấp ngày …………
6. PHẠM VI PHỦ SÓNG
7. CÁC THÔNG SỐ KỸ THUẬT CHUNG	7.1. Đoạn băng tần sử dụng
	7.2. Công nghệ sử dụng
	7.2.1. Tiêu chuẩn công nghệ
	7.2.2. Phát xạ giả
	7.2.3. Phát xạ trong băng
	7.2.4. Phát xạ ngoài băng
8. CẤU HÌNH MẠNG LƯỚI
9. CÁC THÔNG TIN BỔ SUNG (nếu có)
10. TỔ CHỨC (CÁ NHÂN) ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP: ……………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………....... CAM KẾT CÁC ĐIỀU SAU ĐÂY: 10.1. Thiết bị vô tuyến điện phù hợp quy chuẩn kỹ thuật về phát xạ vô tuyến điện, an toàn bức xạ vô tuyến điện và tương thích điện từ. 10.2. Thực hiện quy định của pháp luật về bảo đảm an toàn, an ninh thông tin; kiểm tra giải quyết nhiễu có hại và an toàn bức xạ vô tuyến điện. 10.3. Thiết kế, lắp đặt đài vô tuyến điện, cột ăng – ten phù hợp với quy định về tương thích điện từ, an toàn bức xạ vô tuyến điện, an toàn xây dựng, an toàn hàng không và các quy định khác của pháp luật có liên quan. 10.4. Kê khai đúng và chịu hoàn toàn trách nhiệm với bản khai; nộp phí, lệ phí theo quy định.

Làm tại, ……………, ngày….. tháng….. năm…….

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ

(chữ ký, họ và tên của người có thẩm quyền và đóng dấu/chữ ký số của tổ chức, doanh nghiệp)

HƯỚNG DẪN

KÊ KHAI LÀM THỦ TỤC ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP SỬ DỤNG BĂNG TẦN (MẪU 2)

I/ PHẦN HƯỚNG DẪN CHUNG:

- Tất cả các bản khai không đúng quy cách, mẫu mã, loại nghiệp vụ, kê khai không rõ ràng, đầy đủ sẽ phải yêu cầu làm lại hoặc bổ sung cho đầy đủ.

- Để trống những mục không phải điền.

- Không tẩy xoá các số liệu kê khai.

- Khi cần liên hệ trực tiếp với Cục Tần số vô tuyến điện theo địa chỉ:

Cục Tần số vô tuyến điện - Bộ Thông tin và Truyền thông, 115 Trần Duy Hưng - Hà Nội

Điện thoại: 024.35564919; Fax: 024.35564930

Hoặc các Trung tâm tần số vô tuyến điện khu vực thuộc Cục:

Khu vực 1: 115 Trần Duy Hưng - Hà Nội

Điện thoại: 024.35564919; Fax: 04.35564913

Khu vực 5: 783 - Đại lộ Tôn Đức Thắng - Phường Sở Dầu- Quận Hồng bàng - TP. Hải Phòng

Điện thoại: 0225.3827857 / Fax: 0225.3827420

Khu vực 2: Lô 6 khu E - Khu đô thị mới An phú An Khánh - Phường An Phú - Quận 2 - TP. Hồ Chí Minh.

Điện thoại: 028.37404179; Fax: 028.37404966

Khu vực 6: Số 19 Đại lộ Lê Nin - TP. Vinh - Nghệ An

Điện thoại: 0238. 3833511; Fax: 0238. 3849518

Khu vực 3: Lô C1- Đường Bạch Đằng Đông - Khu dân cư An Trung - Quận Sơn trà - TP. Đà Nẵng.

Điện thoại: 0236.3933545; Fax: 0236.3933707

Khu vực 7: Tổ 6 thôn Phú Trạch - xã Vĩnh Thạnh - thành phố Nha Trang - tỉnh Khánh Hòa.

Điện thoại: 0258.3892567; Fax: 0258.3824410.

Khu vực 4: 386 - Cách mạng Tháng Tám - TP. Cần Thơ

Điện thoại: 0292.3832760; Fax: 0292.3832760

Khu vực 8: Phường Dữu Lâu - TP. Việt Trì - tỉnh Phú Thọ.

Điện thoại: 0210.3840503/ 0210.3840507/ 0210.3840504 Fax: 0210. 3840504.

II/ PHẦN HƯỚNG DẪN CHI TIẾT:

*Mẫu 2:*	Được dùng để kê khai khi đề nghị cấp mới giấy phép sử dụng băng tần; gia hạn (không thay đổi nội dung trong giấy phép); bổ sung, thay đổi một số nội dung trong giấy phép sử dụng băng tần đã được cấp.
Số:	Kê khai số ký hiệu công văn của tổ chức, doanh nghiệp đề nghị cấp giấy phép.
Điểm 1.	Viết hoa tên hợp pháp của tổ chức, doanh nghiệp đề nghị cấp giấy phép.
Điểm 1.1.	Ghi theo Quyết định thành lập hoặc Mã số doanh nghiệp hoặc Mã số thuế hoặc Giấy chứng nhận đầu tư.
Điểm 1.2.	Ghi theo Giấy phép viễn thông tương ứng theo quy định của pháp luật về viễn thông. Trường hợp đang thực hiện thủ tục gia hạn, sửa đổi giấy phép viễn thông tương ứng, tổ chức, doanh nghiệp cung cấp văn bản chứng minh việc đã nộp hồ sơ gia hạn, sửa đổi giấy phép viên thông và bổ sung thông tin về Giấy phép viễn thông tương ứng được cấp để hoàn thiện bản khai.
Điểm 1.3.	Ghi số tài khoản của tổ chức và ghi tên ngân hàng mà tổ chức, doanh nghiệp mở tài khoản. Đánh dấu “X” vào ô “Đồng ý” hoặc “Không đồng ý” nếu chấp thuận hoặc không chấp thuận việc chọn hình thức thanh toán phí sử dụng tần số vô tuyến điện và lệ phí cấp giấy phép bằng Uỷ nhiệm thu.
Điểm 1.4.	Ghi địa chỉ liên lạc của tổ chức, doah nghiệp. Địa chỉ này được sử dụng để liên lạc, giao, nhận giấy phép. Trường hợp không kê khai sẽ mặc định lấy theo địa chỉ tại Điểm 1.5.
Điểm 1.5.	Ghi địa chỉ đặt trụ sở của tổ chức, doanh nghiệp. Địa chỉ này được sử dụng để ghi trên hóa đơn thu phí sử dụng tần số.
Điểm 1.6.	Ghi số fax/ số điện thoại của tổ chức, doanh nghiệp đề nghị cấp giấy phép (ghi cả mã vùng).
Điểm 1.7.	Ghi họ tên của người kê khai (người trực tiếp liên lạc với Cục Tần số về các vấn đề liên quan đến cấp giấy phép), số điện thoại cố định/ di động và địa chỉ email của người kê khai.
Điểm 2.	Ghi rõ sử dụng băng tần cho mục đích gì, ví dụ: cung cấp thông tin di động nội vùng, …
Điểm 3.	Thời hạn đề nghị cấp giấy phép: đánh dấu “X” vào ô thời gian tương ứng hoặc ghi thời hạn sử dụng cụ thể theo đề nghị của tổ chức, cá nhân. Ví dụ: “3 năm 2 tháng” hoặc “từ ngày 27/02/2015 đến ngày 25/04/2019” (ghi theo ngày/tháng/năm).
Điểm 4.	Lựa chọn trả phí toàn bộ: Đánh dấu “X” vào ô “có” hoặc “không” nếu có/ không lựa chọn trả phí cho toàn bộ thời hạn của giấy phép.
Điểm 5.	Đánh dấu (X) vào ô tương ứng đối với trường hợp cấp mới, gia hạn, sửa đổi, bổ sung, ngừng.
Điểm 6.	Ghi phạm vi phủ sóng đề nghị cấp phép: tên các địa phương (tỉnh, thành phố) nằm trong vùng phủ sóng hoặc toàn quốc.
Điểm 7.	Các thông số kỹ thuật chung: 7.1. Kê khai đoạn băng tần đề nghị cấp phép sử dụng. 7.2. Kê khai các công nghệ sử dụng ứng với đoạn băng tần. Ví dụ: WCDMA, GSM…. (trường hợp sử dụng đồng thời nhiều loại công nghệ trên cùng một băng tần thì kê khai hết các công nghệ mà doanh nghiệp đang sử dụng). 7.2.1. Kê khai tiêu chuẩn công nghệ sử dụng. 7.2.2, 7.2.3, 7.2.4. Kê khai phát xạ giả, phát xạ trong băng, phát xạ ngoài băng.
Điểm 8.	Kê khai cấu hình mạng lưới.
Điểm 9.	Ghi các thông tin bổ sung (nếu có).

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Thông tư 04/2021/TT-BTTTT
a) Đối với băng tần thuộc diện được cấp theo phương thức cấp giấy phép trực tiếp, hồ sơ gồm bản khai đề nghị cấp Giấy phép sử dụng băng tần theo mẫu 2 Phụ lục II của Thông tư này.
Điểm a Thông tư 04/2021/TT-BTTTT
a) Bản khai đề nghị cấp Giấy phép sử dụng băng tần theo mẫu 2 Phụ lục II của Thông tư này;