Điều 1. Xử phạt hành chính đối với Ông, Bà (hoặc tổ chức): ...........
- Địa chỉ:................................................................................................
- Nghề nghiệp: ........................................................................................
- Dân tộc: ............. quốc tịch: ................................................................
- CMDN (hoặc hộ chiếu) số: ................... do cơ quan: ...........................
................................................... cấp ngày .......... tháng ......... năm .......
- Tên phương tiện vi phạm (nếu có) ........................................................
.................................................................................................................
- Số đăng ký phương tiện: .......................................................................
Đã có hành vi vi phạm: ...........................................................................
.................................................................................................................
Quy định tại điểm........ khoản........ Điều..... Nghị định số 36/1999/NĐ-CP ngày 09/6/1999 của Chính phủ.
- Hình thức xử phạt hành chính: ............................................................
- Hình thức phạt bổ sung ........................................................................
- Biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có):