Điều 3. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia BHYT quy định tại Điều 1 Thông tư liên tịch này thực hiện theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn đối với từng nhóm đối tượng.
2. Người tham gia BHYT theo quy định tại Điều 1 Thông tư liên tịch này khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế, như sau:
a) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho mỗi lần sử dụng kỹ thuật cao, chi phí lớn;
b) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho mỗi lần sử dụng kỹ thuật cao, chi phí lớn;
c) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho mỗi lần sử dụng kỹ thuật cao, chi phí lớn.
3. Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, hoặc khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài được thực hiện theo quy định tại các Điều 8 và Điều 9 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC). Quyền lợi về điều trị phục hồi chức năng được thực hiện theo quy định tại Thông tư số 11/2009/TT-BYT ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và số ngày bình quân một đợt điều trị của một số bệnh, nhóm bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán. Quyền lợi về khám sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
4. Các đối tượng tham gia BHYT quy định tại Điều 1 Thông tư liên tịch này nếu thuộc đối tượng được hưởng nhiều mức quyền lợi khác nhau thì được cấp thẻ BHYT có mức hưởng ở mức quyền lợi cao nhất.
5. Quỹ BHYT không thanh toán trong các trường hợp:
a) Các trường hợp quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế;
b) Điều trị tai nạn lao động mà chi phí thanh toán thuộc về người sử dụng lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.