Điều 1. Xử phạt vi phạm hành chính đối với:
Ông (bà)/tổ chức[16]: ..........;
Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): ...........;
Địa chỉ: ......................;
Giấy chứng minh nhân dân số/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD...........;
Cấp ngày ........... tại......................;
Với các hình thức sau:
1. Hình thức xử phạt chính:
Cảnh cáo/phạt tiền với mức phạt là: ...................... đồng. (Viết bằng chữ: ......................).
2. Hình thức phạt bổ sung (nếu có):
1. Tước quyền sử dụng giấy phép, chứng chỉ hành nghề:........... .
2. Tịch thu tang vật, phương tiện được sử dụng để vi phạm hành chính gồm: ........... .
3. Các biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có):
Lý do:
- Đã có hành vi vi phạm hành chính: [17]...........
Quy định tại điểm ........... khoản ........... Điều ........... của Nghị định số 118/2003/NĐ-CPngày 13/10/2003 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm .
Những tình tiết liên quan đến việc giải quyết vụ vi phạm: ......................