Điều 3. Nguyên tắc áp dụng và cách thức thanh toán
1. Nguyên tắc chung:
a) Chi phí vật tư y tế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng thực tế được sử dụng cho người bệnh, số lượng vật tư y tế sử dụng cho người bệnh được tính theo đơn vị tính của từng loại vật tư y tế quy định trong Danh mục vật tư y tế ban hành kèm theo Thông tư này;
b) Mức giá để Bảo hiểm xã hội áp dụng thanh toán chi phí vật tư y tế sử dụng cho người bệnh bảo hiểm y tế:
- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước: được tính theo giá mua vào của đơn vị theo quy định của pháp luật về mua sắm vật tư y tế;
- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân: được tính theo giá mua vào của đơn vị nhưng không được cao hơn giá mua vào thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước trên cùng địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là tỉnh) theo quy định của pháp luật về mua sắm vật tư y tế. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước trên địa bàn tỉnh không sử dụng loại vật tư y tế đó thì Bảo hiểm xã hội áp dụng mức giá thấp nhất mà Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước để thanh toán đối với loại vật tư y tế đó;
c) Các loại vật tư y tế đã được kết cấu và tính vào giá của dịch vụ kỹ thuật, giá ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thì Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán riêng;
d) Đối với những loại vật tư y tế chưa được kết cấu và tính vào giá của các dịch vụ kỹ thuật, giá ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh thì Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán riêng theo nguyên tắc quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều này; số tiền thanh toán chi phí vật tư y tế của từng người bệnh không vượt quá mức hưởng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn về quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế đối với từng nhóm đối tượng;
đ) Các loại vật tư y tế được xếp theo chuyên khoa nếu được sử dụng trong các chuyên khoa khác thì vẫn được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán;
e) Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các loại vật tư y tế có trong Danh mục vật tư y tế trong các trường hợp: đã được nguồn tài chính khác chi trả; được sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật không thuộc phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật Bảo hiểm y tế.
2. Áp dụng và thanh toán trong một số trường hợp cụ thể:
a) Đối với các loại vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng, chưa quy định định mức sử dụng tối thiểu: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và thống nhất với Bảo hiểm xã hội về định mức sử dụng tối thiểu cho các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng loại vật tư y tế này theo nguyên tắc bảo đảm đủ số lượng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật, phù hợp với chế độ lưu giữ, bảo quản và thuận lợi trong thanh toán;
b) Đối với các vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” mà có nhiều hạng mục hay bộ phận đi kèm thì các vật tư y tế đi kèm đều được thanh toán bảo hiểm y tế. Nếu giá của các loại vật tư y tế đi kèm được tính riêng lẻ thì thanh toán theo giá từng loại; nêu giá đã được tính trọn gói theo đơn vị là “bộ” thì không tách riêng từng loại để thanh toán thêm.
Trường hợp chỉ sử dụng một phần hay một bộ phận của “bộ” thì thanh toán theo giá thành của bộ phận được sử dụng cho người bệnh nếu có giá riêng của từng bộ phận; nếu không có giá riêng cho từng bộ phận được sử dụng thì căn cứ vào giá mua sắm và tính chất đặc thù của từng bộ phận, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và Bảo hiểm xã hội trao đổi, thống nhất mức thanh toán cho bộ phận đó;
c) Thanh toán đối với các loại vật tư y tế sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn theo Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn do Bộ Y tế quy định:
- Trường hợp chi phí của các loại vật tư y tế này đã bao gồm trong giá dịch vụ kỹ thuật thì không tính riêng để thanh toán theo nguyên tắc quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều này;
- Trường hợp chưa bao gồm trong giá dịch vụ kỹ thuật thì Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán riêng theo nguyên tắc quy định tại Điểm d Khoản 1 Điều này nhưng không vượt quá mức hưởng quy định đối với trường hợp có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
d) Đối với các loại vật tư y tế sử dụng nhiều lần:
- Đối với các vật tư y tế có thể tái sử dụng mà có hướng dẫn về quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng của Bộ Y tế thì thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
- Đối với các vật tư y tế có thể tái sử dụng mà chưa có hướng dẫn về quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng của Bộ Y tế hoặc của nhà sản xuất thì Giám đốc bệnh viện căn cứ vào yêu cầu chuyên môn, thực tế sử dụng, theo đề xuất của Hội đồng thuốc và điều trị và thống nhất với Bảo hiểm xã hội để quyết định về số lần tái sử dụng. Giá thanh toán mỗi lần sử dụng là như nhau và được xác định bằng tổng giá trị vật tư y tế cộng với chi phí hấp, sấy, khử khuẩn của các lần tái sử dụng chia cho tổng số lần sử dụng;
đ) Đối với những vật tư y tế có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, dải giá rộng như khớp, ổ khớp nhân tạo, đĩa đệm, đốt sống nhân tạo, xương nhân tạo, máy tạo nhịp, máy tạo nhịp có và không có phá rung cấy vào cơ thể, thủy tinh thể nhân tạo:
Giám đốc bệnh viện căn cứ vào yêu cầu chuyên môn, thực tế sử dụng, theo đề xuất của Hội đồng thuốc và điều trị và thống nhất với Bảo hiểm xã hội để lựa chọn, quyết định các loại vật tư y tế phù hợp, đáp ứng yêu cầu chuyên môn và khả năng chi trả của Quỹ bảo hiểm y tế;
e) Đối với thủy tinh thể nhân tạo Toric: Chỉ sử dụng trong phẫu thuật thay thủy tinh thể có kèm theo loạn thị giác mạc.