Điều 1. Xử phạt vi phạm hành chính đối với Ông, Bà (hoặc tổ chức)
………………………………………………………………………….
Địa chỉ ……………………………………………………………….
Nghề nghiệp……………………………………………………………
Dân tộc……………………….Quốc tịch……………………………….
CMTND(hoặc hộ chiếu) số………………..do cơ quan …………
…………………………cấp ngày……….tháng…….năm…………
Đã có hành vi vi phạm…………………………………………………..… ……………………………………………………………………………..
Quy định tại tiết…..điểm……..Mục…….Thông tư số 06/2004/TT-BTC ngày 04/02/2004 của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Nghị định số 106/2003/NĐ-CP ngày 23/9/2003 của Chính phủ quy định về việc xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực phí, lệ phí.
Tổng số tiền phạt:............................................................... đồng.
(bằng chữ:..............................................................................................)
Hình thức xử phạt bổ sung(nếu có)………………………………………...
Biện pháp khắc phục hậu quả(nếu có)……………………………………...