Điều 21. - Mọi tranh chấp có liên quan đến quy tắc bảo hiểm này, nếu các bên không giải quyết được bằng thương lượng, thì một trong hai bên được quyền đưa ra xét xử tại cơ quan pháp luật Nhà nước.
BẢNG TRẢ TIỀN BẢO HIỂM THƯƠNG TẬT
|
Trả tiền bảo hiểm | Tỷ lệ % số tiền bảo hiểm |
| I. Thương tật tạm thời | |
| A. Chi trên | |
| 1. Gẫy xương tay | 15 – 25% |
| 2. Gẫy 2 xương cẳng tay | 12 – 23% |
| 3. Gẫy 1 xương quay hoặc 1 xương trụ | 10 – 20% |
| 4. Gẫy đầu dưới xương quay | 10 – 18% |
| 5. Gẫy mỏm trâm quay hoặc trụ | 8 - 15% |
| 6. Gẫy xương cổ tay | 10 – 18% |
| 7. Gẫy xương đốt bàn | 12 – 20% |
| 8. Gẫy xương đòn | 10 – 20% |
| 9. Gẫy xương bả vai | 10 – 20% |
| 10. Gẫy xương ngón tay | 7 - 12% |
| B. Chi dưới | |
11. Gẫy xương đùi: - 1/3 trên hay cổ xương đùi | 30 – 40% |
| - 1/3 giữa hoặc dưới | 25 – 35% |
| 12. Gẫy hai xương chày, mác | 20 – 30% |
| 13. Gẫy xương chày (1/3 giữa) | 15 – 25% |
| 14. Gẫy xương mác (1/3 trên, giữa) | 12 – 23% |
| 15. Gẫy đoạn mâm chày | 15 – 25% |
| 16. Gẫy xương mác đầu dưới | 12 – 22% |
| 17. Đứt gân Achille | 15 – 25% |
| 18. Đứt gân bánh chè | 15 – 25% |
| 19. Gẫy đốt bàn | 12 – 25% |
| 20. Gẫy xương ngón chân | 7 - 15% |
| 21. Vỡ xương gót | 12 – 25% |
| 22. Gẫy xương thuyền | 12 – 22% |
| 23. Gẫy xương mắt cá | 12 – 22% |
| C. Sọ não: | |
| 24. Lột da đầu toàn phần (một phần theo tỷ lệ) | 15 – 25% |
| 25. Nứt vỡ, mẻ xương sọ | 10 – 20% |
| 26. Lún sọ não | 20 – 30% |
| D. Lồng ngực: | |
| 27. Gẫy xương sườn | 8 - 15% |
| II. Thương tật vĩnh viễn | |
| A. Thương tật bộ phận: | |
| a. Đầu: | |
| 28. Mất 3/4 lưỡi, còn lai gốc lưỡi (mất từ đường gai lưỡi V trở ra) | 75 – 85% |
| 29. Điếc hoàn toàn hai tai không phục hồi được | 90% |
| 30. Điến hoàn toàn một tai không phục hồi được | 40% |
| 31. Mất hoặc mù hoàn toàn một mắt | 50 -60% |
| 32. Mất hoặc mù hoàn toàn một mắt nhưng trước khi xảy ra tai nạn này đã bị mất hoặc mù một mắt rồi | 95% |
| 33. Mất toàn bộ xương hàm trên hoặc dưới | 70 – 80% |
| 34. Nứt vỡ xương vòm sọ đã liền nhưng còn di chứng đau đầu kéo dài | 35 – 40% |
| 35. Mất mũi | 35 – 50% |
| b. Chi trên: | |
| 36. Mất 1 cánh tay từ trên xuống (tháo khớp vai) | 75 – 85% |
| 37. Cắt cụt 1 cánh tay từ dưới vai xuống | 70 – 80% |
| 38. Cắt cụt một cánh tay từ khuỷu xuống (tháo khớp khuỷu) | 65 – 75% |
| 39. Mất trọn 1 bàn tay hoặc cả 5 ngón tay | 60 – 75% |
| 40. Mất mỗi ngón tay | 12 – 17% |
| 41. Dính khớp bả vai | 30 – 45% |
| 42. Dính khớp khuỷu tay | 25 – 40% |
| 43. Dính khớp cổ tay | 20 – 35% |
| c. Chi dưới: | |
| 44. Mất 1 chân từ háng xuống (tháo khợp háng - đùi) | 75 – 85% |
45. Cắt cụt một đùi: - 1/3 trên | 70 – 80% |
| - 1/3 dưới hoặc giữa | 65 – 75% |
| 46. Cắt cụt một chân từ gối xuống | 60 – 75% |
| 47. Tháo khớp cổ chân hoặc mất một bàn chân | 60 – 75% |
| 48. Mất một ngón chân | 12 – 15% |
| 49. Dính khớp háng | 45 – 55% |
| 50. Dính khớp gối | 30 – 45% |
| 51. Mất phần lớn xương bánh chè và giới hạn nhiều khả năng duỗi cẳng chân trên đùi | 45 – 55% |
| 52. Gẫy chân can lệch hoặc mất xương làm ngắn chi: | |
| - ít nhất 5 cm | 40 – 45% |
| - từ 3 cm đến 5 cm | 35 – 40% |
| 53. Liệt hoàn toàn dây thần kinh hông khoeo ngoài | 35 – 45% |
| 53. Liệt hoàn toàn dây thần kinh hông khoeo trong | 25 – 35% |
| Ghi chú: Mất hẳn chức năng của từng bộ phận hoặc hỏng vĩnh viên chỉ được coi như mất từng bộ phận đó hoặc mất chi. | |
| B. Thương tật toàn bộ: | |
| 55. Mất hoặc mù hoàn toàn hai mắt | 100% |
| 56. Rối loạn tâm thần hoàn toàn và không thể chữa được | 100% |
| 57. Hỏng toàn bộ chức năng nhai và nói | 100% |
| 58. Mất cả hoặc liệt hoàn toàn 2 tay (từ vai xuống) hoặc 2 chân (từ háng hoặc đầu gối trở xuống) | 100% |
| 59. Mất cả 2 bàn tay hoặc 2 bàn chân, hoặc mất 1 cánh tay và 1 bàn chân, hoặc mất 1 cánh tay và 1 cẳng chân hoặc 1 bàn tay và 1 cẳng chân, hoặc 1 bàn tay và 1 bàn chân | 100% |
| 60. Mất hoàn toàn khả năng lao động mà không thể làm bất cứ việc gì được (toàn bộ bị tê liệt, bị thương dẫn đến tình trạng nằm liệt giường hoặc dẫn đến tàn tật toàn bộ vĩnh viễn) | 100% |
NGUYÊN TẮC XÉT TRẢ TIỀN BẢO HIỂM
Việc xét giải quyết trả tiền theo bảng này sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và quy định như sau:
1. Vết thương điều trị bình thường: không có hoặc có kèm theo tiểu phẫu thuật, vết thương không nhiễm trùng sẽ trả tiền kèm bảo hiểm cho thương tật này tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho trường hợp này.
2. Vết thương điều trị phức tạp: kèm theo trung, đại phẫu thuật phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện, vết thương nhiễm trùng, vết thương phải khâu lại hoặc bó bột lại, hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng (mà không quy định trong phần II-A) thì tuỳ theo mức độ nặng, nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú trên mức điều trị bình thường ở điểm 1 trên, mỗi ngày được cộng thêm 0,5% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt quá mức cao nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho trường hợp này.
3. Trường hợp đa vết thương có quy định trong bảng, sẽ trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền trả cho người được bảo hiểm không vượt quá số tiền bảo hiểm.
4. Những vết thương nặng không quy định trong phần II (như vết thương nội tạng: tim, gan, phổi...., hoặc đa vết thương phần mềm làm dập nát chân tay, đầu hay bỏng toàn thân...) thì xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trú, mỗi ngày bằng 0,4% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm./.