Điều 11. Chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ một số trường hợp cụ thể được thực hiện theo quy định tại Điều 12 Quy định này.
1. Các tuyến chuyên môn kỹ thuật
a) Tuyến 1 bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương được quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
b) Tuyên 2 bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:
- Bệnh viện đa khoa tỉnh;
- Bệnh viện Lao và Bệnh phổi;
- Bệnh viện Chuyên khoa Da liễu - Tâm thần;
- Bệnh viện Mắt;
- Bệnh viện Y Dược cô truyền.
c) Tuyên 3 bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:
- Trung tâm Y tế huyện, thành phố;
- Cơ sở 2 - Bệnh viện Đa khoa tỉnh; Bệnh xá Công an tỉnh; Trung tâm y tế quân - dân y;
- Bệnh viện Sài Gòn - Phan Rang;
- Phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh.
d) Tuyến 4 bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:
- Trạm y tế xã, phường, thị trấn;
- Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức;
- Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập;
- Trạm y tế quân - dân y, Phòng khám quân - dân y, Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
2. Các hình thức chuyển tuyến
a) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên theo trình tự: tuyến 4 và tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 lên tuyến 1.
b) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên không theo trình tự quy định tại điểm a khoản này.
c) Chuyên người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.
d) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.
3. Điều kiện chuyển tuyển
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
- Bệnh vượt khả năng chẩn đoán và điều trị, không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được Bộ Y tế hoặc Sở Y tế phê duyệt (sau đây gọi tắt là danh mục kỹ thuật), hoặc phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng do điều kiện khách quan (thiếu nhân lực, trang thiết bị hư hỏng, cơ sở hạ tầng không đảm bảo do xuống cấp vv...) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được
- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.
c) Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:
- Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng do điều kiện khách quan (thiếu nhân lực, trang thiết bị hư hỏng, cơ sở hạ tầng không đảm bảo do xuống cấp...) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;
- Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến.
4. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền chuyên bệnh nhân lên các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc tuyến trung ương gồm:
a) Bệnh viện đa khoa tỉnh chuyên bệnh thuộc các chuyên khoa;
b) Bệnh viện Lao và Bệnh phổi chuyển bệnh chuyên khoa Lao và Bệnh phổi;
c) Bệnh viện Y dược cổ truyền chuyển bệnh chuyên khoa Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng;
d) Bệnh viện chuyên khoa Da liễu - Tâm thần chuyển bệnh chuyên khoa Da liễu - Tâm thần;
đ) Bệnh viện Mắt chuyên bệnh chuyên khoa Mắt;
e) Trung tâm Y tế quân dân y chuyển bệnh nhân lên Bệnh viện Quân Y 87 thuộc Tổng cục Hậu cần hoặc Bệnh viện Quân Y 175 thuộc Bộ Quốc phòng.
5. Ngoài việc áp dụng chuyển tuyến theo một trong các hình thức tại khoản 2 Điều này, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh, việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh trong tỉnh được quy định như sau:
a) Trạm Y tế các phường Phước Mỹ, Phủ Hà, Mỹ Hương, Thanh Sơn, Đài Sơn, Mỹ Bình, Văn Hải và xã Thành Hải thuộc Trung tâm Y tế thành phố Phan Rang - Tháp Chàm được chuyển tuyến trực tiếp về Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc Cơ sở 2 - Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa (đối với bệnh chuyên khoa).
b) Trạm y tế các xã An Hải, Phước Hải thuộc Trung tâm Y tế huyện Ninh Phước; Trạm Y tế các xã Hộ Hải, Tân Hải, Xuân Hải thuộc Trung tâm Y tế huyện Ninh Hải được chuyển tuyến trực tiếp về Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa (đối với bệnh chuyên khoa).
c) Trạm y tế các xã Phước Thuận, Phước Vinh, Phước Sơn thuộc Trung tâm y tế huyện Ninh Phước; Trạm Y tế các xã Nhơn Sơn, Mỹ Sơn thuộc Trung tâm Y tế huyện Ninh Sơn; Trạm Y tế xã Phước Trung thuộc Trung tâm Y tế huyện Bác Ái được chuyển tuyến trực tiếp về Cơ sở 2 - Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa (đối với bệnh chuyên khoa).
6. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 3, 5 Điều 11 hoặc Điều 12 được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 3, 5 Điều 11 và Điều 12 được coi là chuyển vượt tuyến.
Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 3, 5 Điều 11 hoặc Điều 12 nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyên chuyên môn kỹ thuật.