Điều 5. Hồ sơ hỗ trợ khám, chữa bệnh
1. Đối với đối tượng được hỗ trợ, hồ sơ gồm:
a. Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh (đính kèm mẫu số 01).
b. Bản sao thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng. Trường hợp chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì sử dụng một trong các giấy tờ sau:
Giấy xác nhận là người nghèo thuộc hộ nghèo hoặc Giấy chứng nhận là người dân tộc thiểu số đang sinh sống ở xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn theo quy định tại Quyết định số 1049/QĐ-TTg ngày 26 tháng 6 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ, do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn cấp (đối với các đối tượng tại Điểm a và b, Khoản 1 Điều 2 của Quy định này); Giấy xác nhận người thuộc diện được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn cấp hoặc Giấy xác nhận của cơ sở bảo trợ xã hội là đối tượng đang được nuôi dưỡng tại các cơ sở bảo trợ xã hội của Nhà nước (đối với các đối tượng tại Điểm c, Khoản 1 Điều 2 của Quy định này).
c. Bản sao: Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có dán ảnh, Giấy khai sinh (trong trường hợp chưa được cấp giấy chứng minh nhân dân); Sổ hộ khẩu; Giấy chuyển viện đối với trường hợp chuyển tuyến chuyên môn điều trị; Giấy ra viện.
Đối tượng phải mang bản chính để người tiếp nhận kiểm tra, đối chiếu.
d. Giấy xác nhận của chính quyền địa phương về hoàn cảnh khó khăn (đối với các đối tượng tại Điểm d, Khoản 1 Điều 2 của Quy định này).
e. Người bệnh điều trị tại các Bệnh viện trong tỉnh và Bệnh viện ngoài tỉnh hoặc Bệnh viện tuyến Trung ương, ngoài các giấy tờ nêu tại Điểm a, b, c, d, Khoản 1 Điều này thì phải có thêm:
- Biên lai thu tiền phí, lệ phí (bản gốc).
- Hóa đơn người bệnh phải mua vật tư y tế để điều trị (nằm trong danh mục bảo hiểm y tế thanh toán). Quỹ thanh toán phần đồng chi trả, chứng từ thanh toán là hóa đơn có chứng thực.
- Bản sao Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú (mẫu số 02/BV kèm theo Quyết định 3455/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Quyết định số 517/QĐ-BYT ngày 23 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh) của người bệnh do Bệnh viện nơi điều trị xác nhận.
2. Đối với Bệnh viện thực hiện hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh, hồ sơ gồm:
a. Hồ sơ do đối tượng được hỗ trợ cung cấp theo quy định tại Khoản 1 Điều này.
b. Lệnh điều xe và hóa đơn tiền xăng, vé cầu, phà, đường bộ (nếu chuyển viện bằng xe ô tô của Bệnh viện).
c. Bảng kê chi tiết hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo (đính kèm mẫu số 02) có chữ ký hoặc điểm chỉ trực tiếp của người nhận tiền.
Trường hợp bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện thực hiện hỗ trợ, có thêm: Bản sao Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú (mẫu số 02/BV kèm theo Quyết định 3455/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế) của bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện.