Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 11. Thông báo tiếp nhận điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

….¹……, ngày ……..tháng..... năm………

THÔNG BÁO TIẾP NHẬN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ

Kính gửi: ……..²……..

Cơ sở điều trị: ³..........................................................................................................................................

Địa chỉ:..........................................................................................................................................

Thông báo tiếp nhận điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế đối với:

Ông (bà):..........................................................................................................................................

Số định danh cá nhân:..........................................................................................................................................

Nơi thường trú:..........................................................................................................................................

Ngày bắt đầu điều trị:..........................................................................................................................................

____________________

¹ Địa danh.

² Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện cư trú.

³ Ghi rõ tên cơ sở điều trị nơi tiếp nhận người bệnh tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện.

Mẫu số 10. Quyết định tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

QUYẾT ĐỊNH

Tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ..…¹…….

Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số……./2024/NĐ-CP ngày……. tháng .... năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS);

Theo đề nghị của Trưởng Công an xã.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế đối với:

1. Ông (bà): ³..........................................................................................................................................

Số định danh cá nhân:..........................................................................................................................................

Nơi thường trú:..........................................................................................................................................

2. Tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại………..⁴…………….từ ngày .... tháng .... năm………….

Điều 2. Giao cho ⁴ và gia đình ông (bà):…….³…… phối hợp hỗ trợ và quản lý ông (bà) ³ trong thời gian tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày tháng năm

Ông (bà) có tên tại Điều 1, cơ quan, tổ chức, cá nhân được giao tại Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

____________________

¹ Ghi rõ tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn.

² Địa danh.

³ Ghi rõ họ, chữ đệm và tên khai sinh của người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

⁴ Ghi rõ

Mẫu số 09. Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ

Tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi: ...................................¹ ...................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh:

Ngày, tháng, năm sinh:

Số định danh cá nhân:

Điện thoại:

Nơi thường trú:

Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.

Trân trọng cảm ơn.

____________________

¹ Ghi tên cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú.

² Ghi rõ họ, chữ đệm và tên khai sinh của người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi.

³ Ghi rõ số căn cước/số định danh cá nhân của người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi.

⁴ Ghi rõ họ, chữ đệm và tên khai sinh của người người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi.

⁵ Địa danh

Trường hợp thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện tử và đã kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, người khai chỉ cần khai 03 trường thông tin sau: Họ, chữ đệm và tên khai sinh; Ngày, tháng, năm sinh; Số định danh cá nhân.

Mẫu số 06. Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

….¹……, ngày ……..tháng..... năm………

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Công bố đủ điều kiện điều trị nghiện

các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

__________

Kính gửi: Sở Y tế ……²…..

Tên: .............................................................................................³...........................................................................................

Địa chỉ:…………………..⁴…………………………Điện thoại/fax: .....................................................................................

Sau khi nghiên cứu quy định về điều kiện hoạt động điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại Nghị định số ..../2024/NĐ-CP ngày ... tháng .... năm 2024 của Chính phủ, chúng tôi đề nghị Sở Y tế công bố đủ điều kiện điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế đối với cơ sở ...............................³........................................

Chúng tôi xin gửi kèm theo Đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

Cơ sở đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện xin cam kết:

1. Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

2. Đáp ứng đủ yêu cầu, điều kiện về cơ sở vật chất, thiết bị và nhân sự thực hiện việc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo quy định.

3. Thông báo cho Sở Y tế……..²……khi có bất cứ thay đổi nào đối với hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế./.

Mẫu số 10. Biên bản họp hội đồng quản trị về việc thay thế chủ tịch, thư ký, thành viên hội đồng quản trị

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG QUẢN TRỊ

V/v thay thế [chức danh trong hội đồng quản trị]

I. Thời gian, địa điểm

1. Thời gian: Bắt đầu từ ...... giờ ....... ngày ...... tháng ..... năm.......................

2. Địa điểm: Tại .................................................................................

II. Thành phần

1. Thành phần (ghi đầy đủ thành phần được triệu tập theo quy định).

2. Số lượng được triệu tập: ........người.

a) Có mặt: ......../....

b) Vắng mặt: ....../.... (lý do): ...................... (ghi rõ họ và tên, lý do vắng mặt của từng người).

3. Chủ trì cuộc họp: Đ/c ............................ chức danh.................................

4. Thư ký cuộc họp: Đ/c ............................ chức danh.................................

III. Nội dung

1. Nêu lý do thay thế [chức danh trong hội đồng quản trị], tóm tắt việc thực hiện quy trình thay thế [chức danh trong hội đồng quản trị].

2. Tóm tắt ý kiến nhận xét, đánh giá của các thành viên tham dự họp về người được giới thiệu để tham gia hội đồng quản trị.

3. Cuộc họp tiến hành bỏ phiếu về nhân sự đề nghị thay thế tham gia hội đồng quản trị

a) Kết quả bỏ phiếu:

- Số phiếu phát ra: .................. phiếu.

- Số phiếu thu về: .................. phiếu.

- Số phiếu hợp lệ: .................. phiếu.

- Số phiếu không hợp lệ: .................. phiếu.

b) Kết quả phiếu bầu tham gia hội đồng quản trị từ cao xuống thấp của từng người trong danh sách giới thiệu

c) Căn cứ kết quả kiểm phiếu, danh sách thay thế tham gia hội đồng quản trị .........(1)............ gồm các thành viên sau (xếp theo thứ tự phiếu bầu từ cao xuống thấp):

Mẫu số 09.⁵ Văn bản đề nghị thay thế chủ tịch, thư ký, thành viên hội đồng quản trị

Kính gửi: [Người có thẩm quyền công nhận hội đồng quản trị]

I. Nêu lý do đề nghị thay thế [chức danh trong hội đồng quản trị], tóm tắt

hiện ..............................................................................................................

II. Căn cứ cơ cấu, tiêu chuẩn tham gia hội đồng quản trị và kết quả thực hiện quy trình bầu thành viên thay thế tham gia hội đồng quản trị, Hội đồng quản trị của ............(1)..............đề nghị [Người có thẩm quyền công nhận hội đồng quản trị] xem xét, quyết định thay thế [chức danh trong hội đồng quản trị].

1. Nhân sự bị thay thế

- Họ và tên: ..................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………

- Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:……………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………..

- Chức danh trong hội đồng quản trị: ...........................................................

2. Nhân sự đề nghị thay thế (nhân sự mới)

- Họ và tên: ...................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………….

- Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:………………………cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………..

- Trình độ văn hóa, trình độ học vấn, học hàm, học vị, trình độ lý luận chính trị, ngoại ngữ, tin học: .................................................................................

- Chức vụ, đơn vị công tác hiện nay (nếu có): .............................................

(Hồ sơ đề nghị thay thế [chức danh trong hội đồng quản trị] kèm theo)

Hội đồng quản trị ....................(1)...................đề nghị [Người có thẩm quyền công nhận hội đồng quản trị] xem xét, quyết định thay thế [chức danh trong hội đồng quản trị]./.

(2) Chủ tịch hội đồng quản trị hoặc người được giao điều hành hội đồng quản trị khi khuyết chủ tịch hội đồng quản trị.

Mẫu số 04. Biên bản họp hội đồng trường về việc thay thế chủ tịch, thư ký, thành viên hội đồng trường

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG TRƯỜNG

V/v thay thế [chức danh trong hội đồng trường]

1. Thời gian: Bắt đầu từ ...... giờ ....... ngày ...... tháng ..... năm.......................

2. Địa điểm: Tại .................................................................................

II. Thành phần

1. Thành phần (ghi đầy đủ thành phần được triệu tập theo quy định).

2. Số lượng được triệu tập: ........người.

a) Có mặt: ......../....

b) Vắng mặt: ....../.... (lý do): ...................... (ghi rõ họ và tên, lý do vắng mặt của từng người).

3. Chủ trì cuộc họp: Đ/c ............................ chức danh.................................

4. Thư ký cuộc họp: Đ/c ............................ chức danh.................................

III. Nội dung

1. Nêu lý do thay thế [chức danh trong hội đồng trường], tóm tắt việc thực hiện quy trình thay thế [chức danh trong hội đồng trường].

2. Tóm tắt ý kiến nhận xét, đánh giá của các thành viên tham dự họp về người được giới thiệu để tham gia hội đồng trường.

3. Cuộc họp tiến hành bỏ phiếu về nhân sự đề nghị thay thế tham gia hội đồng trường

a) Kết quả bỏ phiếu:

- Số phiếu phát ra: ....................... phiếu.

- Số phiếu thu về: ....................... phiếu.

- Số phiếu hợp lệ: ....................... phiếu.

- Số phiếu không hợp lệ: ....................... phiếu.

b) Kết quả số phiếu bầu tham gia hội đồng trường từ cao xuống thấp của từng người trong danh sách giới thiệu

c) Căn cứ kết quả kiểm phiếu, danh sách thay thế tham gia hội đồng trường ............(2).............. gồm các thành viên sau (xếp theo thứ tự phiếu bầu từ cao xuống thấp):

(Có biên bả

Mẫu số 03.⁴ Văn bản đề nghị thay thế chủ tịch, thư ký, thành viên hội đồng trường

Kính gửi: [Cơ quan có thẩm quyền thành lập hội đồng trường]

I. Nêu lý do đề nghị thay thế [chức danh trong hội đồng trường], tóm tắt quy trình thực hiện …………………………………………

II. Căn cứ cơ cấu, tiêu chuẩn tham gia hội đồng trường và kết quả thực hiện quy trình bầu thành viên thay thế tham gia hội đồng trường, Hội đồng trường của ................(2)................ đề nghị [Cơ quan có thẩm quyền thành lập hội đồng trường] xem xét, quyết định thay thế [chức danh trong hội đồng trường].

1. Nhân sự bị thay thế

- Họ và tên: ...................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………….

- Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:………………………cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………..

- Chức danh trong hội đồng trường: ............................................................

2. Nhân sự đề nghị thay thế (nhân sự mới)

- Họ và tên: ..................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………….

- Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:……………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………..

- Trình độ văn hóa, trình độ học vấn, học hàm, học vị, trình độ lý luận chính trị, ngoại ngữ, tin học: .................................................................................

- Chức vụ, đơn vị công tác hiện nay: ..........................................................

- Tóm tắt quá trình công tác [áp dụng đối với việc thay thế chức danh chủ tịch, thư ký hội đồng trường]:

(Hồ sơ đề nghị thay thế [chức danh trong hội đồng trường] kèm theo)

Hội đồng trường của ............(2)................... đề nghị [Cơ quan có thẩm quyền thành lập hội đồng trường] xem xét, quyết định thay thế [chức danh trong hội đồng trường]./.

Mẫu số 1: Biên bản kiểm tra, bảo dưỡng và thay thế phương tiện đo định kỳ.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………, ngày ….. tháng ... năm ....

BIÊN BẢN KIỂM TRA, BẢO DƯỠNG VÀ THAY THẾ PHƯƠNG TIỆN
ĐO ĐỊNH KỲ

Trạm: ……………………

Căn cứ kế hoạch bảo dưỡng định kỳ các trạm, hệ thống quan trắc khí tượng thủy văn (KTTV) tự động năm ………. đã được phê duyệt.

Hôm nay ngày … tháng ... năm 20…., tại trạm KTTV tự động ………………………… chúng tôi gồm:

Về phía đoàn thực hiện công tác kiểm tra, bảo dưỡng và thay thế phương tiện đo định kỳ:

1. Ông (Bà): ............................ chức vụ, đơn vị: .......................

2. Ông (Bà): ............................ chức vụ, đơn vị: ........................

Về phía trạm đo KTTV tự động (nếu có)

1. Ông (Bà): ............................ chức vụ: ...............................

2. Ông (Bà): ............................ chức vụ: ...............................

Đã cùng nhau thực hiện công tác kiểm tra, bảo dưỡng và thay thế phương tiện đo định kỳ tại trạm KTTV tự động năm 20.... với các nội dung sau:

I. Công tác kiểm tra

[Ghi rõ các nội dung và quá trình thực hiện kiểm tra tại trạm theo quy định, kế hoạch được phê duyệt]

II. Công tác bảo dưỡng

[Ghi rõ các nội dung và quá trình thực hiện bảo dưỡng tại trạm theo quy định, kế hoạch được phê duyệt]

III. Sửa chữa và thay thế vật tư, linh kiện, phương tiện đo (nếu có):

[Ghi rõ các nội dung thực hiện sửa chữa và danh mục các vật tư, linh kiện, phương tiện đo được thay thế tại trạm (nếu có)]

IV. Đánh giá hoạt động của trạm:

[Đánh giá hoạt động của trạm trước và sau khi thực hiện công tác kiểm tra, bảo dưỡng, sửa chữa và thay thế].

V. Đề xuất kiến nghị

..............................................................................................................

Mẫu 9.³ (được bãi bỏ)

Mẫu 8.² (được bãi bỏ)

Mẫu 7.¹ (được bãi bỏ)