Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 11.⁴⁵ (được bãi bỏ)

Mẫu số 08. Nhật ký bảo dưỡng, thay thế

NHẬT KÝ BẢO DƯỠNG, THAY THẾ

I. THÔNG TIN:

- Cán bộ thực hiện: …………………………………………………………………

- Cán bộ quản lý: …………………………………………………………………...

- Tên hệ thống:……………………………………………………………………..

- Thời gian thực hiện bảo dưỡng: -

Từ…..giờ……ngày…../…./……..đến…..giờ…ngày…../…../………..

II. NỘI DUNG CÔNG VIỆC BẢO DƯỠNG

III. NỘI DUNG CÔNG VIỆC THAY THẾ (NẾU CÓ)

Mẫu số 16. Thông báo hoàn thành điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

….¹……, ngày ……..tháng..... năm………

THÔNG BÁO HOÀN THÀNH ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ

Kính gửi: ……………² ……………

Cơ sở điều trị:.................................................................3.................................................................... 

Địa chỉ:.....................................................................................................................................

Thông báo về việc hoàn thành điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế đối với:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh:.....................................................................................................................................

Số định danh cá nhân:.....................................................................................................................................

Nơi thường trú:.....................................................................................................................................

Ngày bắt đầu điều trị:.....................................................................................................................................

Ngày hoàn thành điều trị:.....................................................................................................................................

Cơ sở điều trị………….³……..trân trọng thông báo đến quý cơ quan để biết và phối hợp quản lý./.

____________________

¹ Địa danh.

² Ủy ban nhân dân cấp xã.

³ Ghi rõ tên cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

Mẫu số 15. Thông báo chấm dứt điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

….¹……, ngày ……..tháng..... năm………

THÔNG BÁO CHẤM DỨT ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ

Kính gửi:............................................ ²....................

Cơ sở điều trị: ....................................................................³....................................................................

Địa chỉ:.....................................................................................................................................

Thông báo về việc chấm dứt điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế đối với:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh:.....................................................................................................................................

Số định danh cá nhân:.....................................................................................................................................

Nơi thường trú: ......................................................................................................................................

Ngày bắt đầu điều trị:.....................................................................................................................................

Ngày bắt đầu chấm dứt điều trị:.....................................................................................................................................

Lý do chấm dứt điều trị: .................................................................⁴....................................................................

Cơ sở điều trị ...........................................................................3.......................................................... trân trọng thông báo đến quý cơ quan để biết và phối hợp quản lý./.

____________________

¹ Địa danh.

² Ủy ban nhân dân cấp xã.

³ Ghi rõ tên cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

⁴ Ghi rõ lý do chấm dứt điều trị (người đang tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (1) Tự ý chấm dứt điều trị; (2) Vi phạm một trong các nội dung quy định tại khoản 2 Điều 36 Nghị định này).

Mẫu số 13. Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi: ...........¹.......

1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh:.....................................................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh:.....................................................................................................................................

3. Số định danh cá nhân:.....................................................................................................................................

4. Tên cơ sở điều trị chuyển đến: ...................................................................2.................................................................

5. Thời gian chuyển: .......................................................................³..............................................................

6. Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển đến: .............................................................4.............................................................

Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi được tiếp tục điều trị tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây.

Trân trọng cảm ơn./.

____________________

¹ Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị.

² Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh muốn chuyển đến.

³ Ghi rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị nơi đến.

⁴ Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến.

⁵ Địa danh.

Trường hợp thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện tử và đã kết nối với CSDL quốc gia về dân cư, người khai chỉ cần khai 03 trường thông tin sau: Họ, chữ đệm và tên khai sinh; Ngày, tháng, năm sinh; Số định danh cá nhân.

Mẫu số 12. Thông báo không tiếp nhận điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

….¹……, ngày ……..tháng..... năm………

THÔNG BÁO KHÔNG TIẾP NHẬN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ

Kính gửi: ……..²……..

Cơ sở điều trị:...........................................................................³.......................................................................................

Địa chỉ:............................................................................................................................................................................

Thông báo về việc không tiếp nhận điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế đối với:

Ông (bà):............................................................................................................................................................................

Số định danh cá nhân:.......................................................................................................................................................

Nơi thường trú:..................................................................................................................................................................

Lý do không tiếp nhận: …………………………………⁴…………………………………………

Cơ sở điều trị……….³…………….trân trọng thông báo đến quý cơ quan để biết và phối hợp quản lý./.

____________________

¹ Địa danh.

² Ủy ban nhân dân cấp xã.

³ Ghi rõ tên cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện.

⁴ Ghi rõ lý do không tiếp nhận điều trị (người bệnh không đến khám, người bệnh không đăng ký điều trị, người bệnh không đủ điều kiện tham gia điều trị...).

Mẫu số 09. Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ

Tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi: ...................................¹ ...................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh:

Ngày, tháng, năm sinh:

Số định danh cá nhân:

Điện thoại:

Nơi thường trú:

Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.

Trân trọng cảm ơn.

____________________

¹ Ghi tên cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú.

² Ghi rõ họ, chữ đệm và tên khai sinh của người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi.

³ Ghi rõ số căn cước/số định danh cá nhân của người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi.

⁴ Ghi rõ họ, chữ đệm và tên khai sinh của người người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi.

⁵ Địa danh

Trường hợp thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện tử và đã kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, người khai chỉ cần khai 03 trường thông tin sau: Họ, chữ đệm và tên khai sinh; Ngày, tháng, năm sinh; Số định danh cá nhân.

Mẫu số 09.⁵ Văn bản đề nghị thay thế chủ tịch, thư ký, thành viên hội đồng quản trị

Kính gửi: [Người có thẩm quyền công nhận hội đồng quản trị]

I. Nêu lý do đề nghị thay thế [chức danh trong hội đồng quản trị], tóm tắt

hiện ..............................................................................................................

II. Căn cứ cơ cấu, tiêu chuẩn tham gia hội đồng quản trị và kết quả thực hiện quy trình bầu thành viên thay thế tham gia hội đồng quản trị, Hội đồng quản trị của ............(1)..............đề nghị [Người có thẩm quyền công nhận hội đồng quản trị] xem xét, quyết định thay thế [chức danh trong hội đồng quản trị].

1. Nhân sự bị thay thế

- Họ và tên: ..................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………

- Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:……………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………..

- Chức danh trong hội đồng quản trị: ...........................................................

2. Nhân sự đề nghị thay thế (nhân sự mới)

- Họ và tên: ...................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………….

- Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:………………………cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………..

- Trình độ văn hóa, trình độ học vấn, học hàm, học vị, trình độ lý luận chính trị, ngoại ngữ, tin học: .................................................................................

- Chức vụ, đơn vị công tác hiện nay (nếu có): .............................................

(Hồ sơ đề nghị thay thế [chức danh trong hội đồng quản trị] kèm theo)

Hội đồng quản trị ....................(1)...................đề nghị [Người có thẩm quyền công nhận hội đồng quản trị] xem xét, quyết định thay thế [chức danh trong hội đồng quản trị]./.

(2) Chủ tịch hội đồng quản trị hoặc người được giao điều hành hội đồng quản trị khi khuyết chủ tịch hội đồng quản trị.

Mẫu số 03.⁴ Văn bản đề nghị thay thế chủ tịch, thư ký, thành viên hội đồng trường

Kính gửi: [Cơ quan có thẩm quyền thành lập hội đồng trường]

I. Nêu lý do đề nghị thay thế [chức danh trong hội đồng trường], tóm tắt quy trình thực hiện …………………………………………

II. Căn cứ cơ cấu, tiêu chuẩn tham gia hội đồng trường và kết quả thực hiện quy trình bầu thành viên thay thế tham gia hội đồng trường, Hội đồng trường của ................(2)................ đề nghị [Cơ quan có thẩm quyền thành lập hội đồng trường] xem xét, quyết định thay thế [chức danh trong hội đồng trường].

1. Nhân sự bị thay thế

- Họ và tên: ...................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………….

- Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:………………………cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………..

- Chức danh trong hội đồng trường: ............................................................

2. Nhân sự đề nghị thay thế (nhân sự mới)

- Họ và tên: ..................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………….

- Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:……………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………..

- Trình độ văn hóa, trình độ học vấn, học hàm, học vị, trình độ lý luận chính trị, ngoại ngữ, tin học: .................................................................................

- Chức vụ, đơn vị công tác hiện nay: ..........................................................

- Tóm tắt quá trình công tác [áp dụng đối với việc thay thế chức danh chủ tịch, thư ký hội đồng trường]:

(Hồ sơ đề nghị thay thế [chức danh trong hội đồng trường] kèm theo)

Hội đồng trường của ............(2)................... đề nghị [Cơ quan có thẩm quyền thành lập hội đồng trường] xem xét, quyết định thay thế [chức danh trong hội đồng trường]./.

Mẫu số 1: Biên bản kiểm tra, bảo dưỡng và thay thế phương tiện đo định kỳ.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………, ngày ….. tháng ... năm ....

BIÊN BẢN KIỂM TRA, BẢO DƯỠNG VÀ THAY THẾ PHƯƠNG TIỆN
ĐO ĐỊNH KỲ

Trạm: ……………………

Căn cứ kế hoạch bảo dưỡng định kỳ các trạm, hệ thống quan trắc khí tượng thủy văn (KTTV) tự động năm ………. đã được phê duyệt.

Hôm nay ngày … tháng ... năm 20…., tại trạm KTTV tự động ………………………… chúng tôi gồm:

Về phía đoàn thực hiện công tác kiểm tra, bảo dưỡng và thay thế phương tiện đo định kỳ:

1. Ông (Bà): ............................ chức vụ, đơn vị: .......................

2. Ông (Bà): ............................ chức vụ, đơn vị: ........................

Về phía trạm đo KTTV tự động (nếu có)

1. Ông (Bà): ............................ chức vụ: ...............................

2. Ông (Bà): ............................ chức vụ: ...............................

Đã cùng nhau thực hiện công tác kiểm tra, bảo dưỡng và thay thế phương tiện đo định kỳ tại trạm KTTV tự động năm 20.... với các nội dung sau:

I. Công tác kiểm tra

[Ghi rõ các nội dung và quá trình thực hiện kiểm tra tại trạm theo quy định, kế hoạch được phê duyệt]

II. Công tác bảo dưỡng

[Ghi rõ các nội dung và quá trình thực hiện bảo dưỡng tại trạm theo quy định, kế hoạch được phê duyệt]

III. Sửa chữa và thay thế vật tư, linh kiện, phương tiện đo (nếu có):

[Ghi rõ các nội dung thực hiện sửa chữa và danh mục các vật tư, linh kiện, phương tiện đo được thay thế tại trạm (nếu có)]

IV. Đánh giá hoạt động của trạm:

[Đánh giá hoạt động của trạm trước và sau khi thực hiện công tác kiểm tra, bảo dưỡng, sửa chữa và thay thế].

V. Đề xuất kiến nghị

..............................................................................................................

Mẫu 9.³ (được bãi bỏ)

Mẫu 8.² (được bãi bỏ)