Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 07

GIẤY CHỨNG NHẬN LƯU HÀNH TỰ DO
CERTIFICATE OF FREE SALE

1. Giấy chứng nhận số/ Certificate No: .............. /CFS/HTTB

2. Chủ sở hữu thiết bị y tế:

Product Owner:

Địa chỉ:

Address:

3. Thông tin chi tiết thiết bị y tế (Tên thiết bị y tế; Chủng loại; Mã sản phẩm; Số lưu hành tại Việt Nam và Cơ sở sản xuất): Theo phụ lục đính kèm.

Information of medical devices: (Product name; Model; Product code; Market Authorization number in Vietnam and Manufacturing site): See attached annex.

Văn bản này là để xác nhận rằng các sản phẩm nêu trên tuân theo các quy định của Việt Nam về quản lý thiết bị y tế và được phép bán tại Việt Nam.

This is to certify that the above product(s) complies with the Medical Device regulations of Vietnam and is (are) allowed to be sold in Vietnam.

Giấy chứng nhận này được cấp theo Quyết định số/ This certificate is issued according to Decision No: .......

Trang (Page) …/….

Mẫu số 04

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THIẾT BỊ Y TẾ THUỘC LOẠI C, D

Căn cứ Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định số 07/2023/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định số 96/2023/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Thông tư số   /2025/TT-BYT ngày   tháng   năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc phân cấp thực hiện một số nhiệm vụ, giải quyết một số thủ tục hành chính trong lĩnh vực thiết bị y tế thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và quy định về mẫu văn bản, báo cáo thực hiện quản lý thiết bị y tế.

Cục Hạ tầng và Thiết bị y tế - Bộ Y tế cấp chứng nhận đăng ký lưu hành cho thiết bị y tế (mới 100%) như sau:

1. Tên thiết bị y tế:

2. Tên thương mại (nếu có):

3. Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có):

4. Loại thiết bị y tế:

5. Tên, địa chỉ của chủ sở hữu thiết bị y tế:

6. Tên, địa chỉ của chủ sở hữu số lưu hành:

7. Mục đích sử dụng; Tên, địa chỉ cơ sở bảo hành: Theo phụ lục đính kèm.

8. Thông tin chi tiết thiết bị y tế (Chủng loại; Mã sản phẩm; Quy cách đóng gói; Tên cơ sở sản xuất; Địa chỉ cơ sở sản xuất và Nước sản xuất): Theo phụ lục đính kèm.

Giấy chứng nhận này được cấp theo Quyết định số .......

Mẫu số 07

GIẤY CHỨNG NHẬN

Thành tích khen thưởng

Sở Nội vụ tỉnh Nghệ An chứng nhận:

Ông (bà): ..........................................................................................................................

Quê quán: .........................................................................................................................

Đã được tặng thưởng ........................................................................................... do đã có
thành tích ..........................................................................................................................

Theo Quyết định số................................ ngày ....../....../......... của ........................................

.........................................................................................................................................

Số Sổ vàng: .............

Đơn vị trình khen: .......................................

Mẫu số 06

GIẤY CHỨNG NHẬN

Thành tích khen thưởng

Ủy ban nhân dân tỉnh Nghệ An chứng nhận:

Ông (bà; gia đình): ............................................................................................................

Quê quán: .........................................................................................................................

Đã được tặng thưởng ........................................................................................... do đã có
thành tích ..........................................................................................................................

Theo Quyết định (Nghị quyết, Lệnh) số................................................... ngày ....../....../......
của ...................................................................................................................................

Số Sổ vàng: ........................

Đơn vị trình khen: .....................................

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence - Freedom - Happiness

GIẤY CHỨNG NHẬN XÓA ĐĂNG KÝ

……… ⁽¹⁾ …. Chứng nhận ……⁽²⁾……. có các thông số dưới đây đã được xóa đăng ký trong Sổ đăng ký tàu biển quốc gia Việt Nam:

………….Hereby certify that the ship with the following particulars has been deregistered from the Viet Nam National ships registration book:

Số GCN đăng ký: ……………………………………………………………………………………

Number of registration

Ngày đăng ký: ………………………………………………………………………………………

Date of registration

Cơ quan đăng ký: ……………………………………………………………………………………..

The Registrar of ship

Người đề nghị (tên, địa chỉ): ………………………………………………………………………….

Applicant (name, address)

Lý do xóa đăng ký ……………………………………………………………………………………

Reasons to deregister

Ngày có hiệu lực xóa đăng ký: ………………………………………………………………………

Date of deregister

Họ và Tên, chữ ký người có thẩm quyền

Full name, signature of duly authorized official

Lưu ý: Giấy chứng nhận xóa đăng ký được cấp từ 01/01/2027 phải có mã hai chiều (QR) để đọc, giải mã nhanh thông tin và kết nối với hệ thống thông tin đăng ký tàu biển.

Mẫu số 09

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence - Freedom - Happiness

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN ĐANG ĐÓNG

QR

CERTIFICATE OF REGISTRY UNDER CONSTRUCTION

code

……… ⁽¹⁾ …. Chứng nhận ……⁽²⁾……. đang đóng có các thông số thiết kế dưới đây đã được đăng ký trong Sổ đăng ký tàu biển quốc gia Việt Nam:

Hereby certify that (2) under construction with the following designed particulars has been registered into the Viet Nam National Ships Registration Book:

Dead weight

Name

NỘI DUNG ĐĂNG KÝ

ĐĂNG KÝ QUYỀN SỞ HỮU TÀU BIỂN (Registration for ownership)

……. (2)& (3)….. thuộc sở hữu của (tên, địa chỉ, tỉ lệ sở hữu ): …………………..

is owed by the shipowner (name, address, ratio of ownership)

Mẫu số 08

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence - Freedom - Happiness

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ TẠM THỜI

QR

CERTIFICATE OF PROVISIONAL REGISTRATION

code

……… ⁽¹⁾ …. Chứng nhận ……⁽²⁾……. có các thông số dưới đây đã được đăng ký tạm thời vào Sổ đăng ký tàu biển quốc gia Việt Nam:

………………Hereby certify that the ship with the following particulars has been provisionally registered into the Viet Nam national ships registration book:

Dead weight

Name

Tên tàu cũ (nếu có)…………………………………………………………………………………

Former Name

NỘI DUNG ĐĂNG KÝ

CONTENT OF REGISTRATION

A. ĐĂNG KÝ MANG CỜ QUỐC TỊCH VIỆT NAM (Registration for being Vietnamese flagged ship)

……. (2) & (3)….. được phép mang cờ quốc tịch Việt Nam từ ngày …/ …/ … đến ngày …/ …/ …. ……………….is sailing under Vietnamese flag from ........ to ……..

B. ĐĂNG KÝ QUYỀN SỞ HỮU (Registration for ownership)

……. (2) & (3)….. thuộc sở hữu của (tên, địa chỉ, tỉ lệ sở hữu tàu): ………………….. ………… is owed by the (name, address, ratio of ownership)

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence - Freedom - Happiness

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ CÓ THỜI HẠN

QR

CERTIFICATE OF PERIODICAL REGISTRY

code

……… ⁽¹⁾ …. Chứng nhận ……⁽²⁾……. có các thông số dưới đây đã được đăng ký có thời hạn mang cờ quốc tịch Việt Nam trong Sổ đăng ký tàu biển quốc gia Việt Nam:

………Hereby certify that the ship with the following particulars has been periodically registered into the Viet Nam national ships registration book and sailing under Vietnamese flag:

Dead weight

Name

Tên tàu cũ (nếu có)…………………………………………………………………………………

Former Name

NỘI DUNG ĐĂNG KÝ

CONTENT OF REGISTRATION

A. ĐĂNG KÝ MANG CỜ QUỐC TỊCH VIỆT NAM (Registration for being Vietnamese flagged ship)

……. (2) & (3)….. được phép mang cờ quốc tịch Việt Nam từ ngày …/ …/ … đến ngày …/ …/ ….

is sailing under Vietnamese flag from ........ to ……..

B. ĐĂNG KÝ QUYỀN SỞ HỮU (Registration for ownership)

……. (2) & (3)….. thuộc sở hữu của (tên, địa chỉ, tỉ lệ sở hữu): …………………..

is owed by the (name, address, ratio of ownership)

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence - Freedom - Happiness

……… ⁽¹⁾ …. Chứng nhận ……⁽²⁾……. có các thông số dưới đây đã được đăng ký vào Sổ đăng ký tàu biển quốc gia Việt Nam:

………..Hereby certify that ……. with the following particulars has been registered into the Viet Nam national ships registration book:

Dead weight

Name

Tên tàu cũ (nếu có)…………………………………………………………………………………

Former Name

NỘI DUNG ĐĂNG KÝ

CONTENT OF REGISTRATION

A. ĐĂNG KÝ MANG CỜ QUỐC TỊCH VIỆT NAM (Registration for being Vietnamese flagged ship)

……. (2) & (3)….. được phép mang cờ quốc tịch Việt Nam từ ngày …/ …/ …

is sailing under Vietnamese flag from

B. ĐĂNG KÝ QUYỀN SỞ HỮU (Registration for ownership)

……. (2) & (3)….. thuộc sở hữu của (tên, địa chỉ, tỉ lệ sở hữu): …………………..

… is owed by the owner (name, address, ratio of ownership)