Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02. Đơn đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: UBND tỉnh/Chủ tịch UBND xã¹……….

1. Người đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất²: .........................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:…………………………………………………..….

3. Thông tin liên hệ (điện thoại, fax, email...):……………………………..

4. Thông tin thửa đất/khu đất:

- Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường..., tỉnh/thành phố ...): ...............

- Diện tích và mục đích sử dụng hiện tại³:……………………………

- Thời hạn sử dụng đất: ……………………………………………………

- Hình thức sử dụng đất⁴:………………………………………………

- Số, ngày tháng năm ban hành văn bản của cấp có thẩm quyền về thửa đất/khu đất:……………………………………………………………………….

5. Nội dung đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất:

- Diện tích và mục đích sử dụng đất đề nghị chuyển: …………………

- Diện tích đất chuyên trồng lúa phải nộp tiền theo quy định của pháp luật về đất trồng lúa (m²) (nếu có): ………………………………………………….

- Thời hạn sử dụng đất:……………………………………………………

- Hình thức sử dụng đất⁵:…………………………………………………..

6. Xác định trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có)⁶:…………………………………………

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành quy định của pháp luật về đất đai, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất, tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có), các nghĩa vụ tài chính khác theo quy định của pháp luật (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có):..........................................................................

8. Tài liệu gửi kèm (nếu có) ⁷.....................................................................

Người làm đơn⁸

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

¹ UBND tỉnh/ Chủ tịch UBND cấp xã có thẩm quyền cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

³ Ghi theo loại đất trong giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp, trường hợp không có giấy chứngnhận về quyền sử dụng đất thì ghi theo giấy tờ khác có liên quan có thể hiện mục đích sử dụng đất đó.

⁴ Giao đất không thu tiền sử dụng đất; giao đất có thu tiền sử dụng đất; cho thuê đất thu tiền thuê đất

Mẫu số 01. Đơn đề nghị giao đất; cho thuê đất; giao đất, cho thuê đất đồng thời giao khu vực biển để thực hiện hoạt động lấn biển; giao đất và giao rừng; cho thuê đất và cho thuê rừng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.

.., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ¹…

Kính gửi: UBND tỉnh/Chủ tịch UBND xã²:……….

1. Người đề nghị³:…………………………………………………………….

2. Địa chỉ/trụ sở chính:…………………………………………………..….

3. Thông tin liên hệ (điện thoại, fax, email...):……………………………..…

4. Địa điểm thửa đất/khu đất/khu rừng/khu vực biển (tại xã/phường..., tỉnh/thành phố ...):…….

5. Diện tích đất (m²):…

6. Diện tích khu vực biển (m²) (nếu có):….

7. Diện tích đất chuyên trồng lúa phải nộp tiền theo quy định của pháp luật về đất trồng lúa (m²) (nếu có):………………………………………………

8. Diện tích rừng (m²) (nếu có): …………………………………………….

9. Để sử dụng vào mục đích: .......................................................................

10. Hình thức sử dụng đất:………………………………

11. Thời hạn sử dụng đất:……… Thời hạn sử dụng khu vực biển…………

12. Xác định trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có):…………………………………………

13. Cam kết sử dụng đất, sử dụng khu vực biển, sử dụng rừng đúng mục đích, chấp hành quy định của pháp luật về đất đai, pháp luật về biển và hải, pháp luật về lâm nghiệp, pháp luật về đất trồng lúa và pháp luật khác có liên quan; nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất, tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có), các nghĩa vụ tài chính khác theo quy định của pháp luật (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có): ...........................................................................

14. Tài liệu gửi kèm (nếu có) ⁷ ......................................................................

Người làm đơn⁸

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

¹ Giao đất; cho thuê đất

Mẫu số 06:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ kinh phí nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất và thuê quyền sử dụng đất để thực hiện dự án sản xuất nông nghiệp quy mô lớn, ứng dụng công nghệ cao

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường^[6]………..

I. Thông tin chung

1. Tên tổ chức/hộ gia đình/cá nhân:…………………………………

2. Người đại diện (đối với tổ chức): .............................................................

3. Số CMND/CCCD:………Ngày cấp:…….. Nơi cấp.....................

Hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (đối với tổ chức) ……. …………………..

Ngày cấp:………………………...Nơi cấp ................................................

4. Địa chỉ: ...................................................... Số điện thoại: …………….

5. Tài khoản ngân hàng: Tên chủ tài khoản ……….Số tài khoản……. Ngân hàng……….

II. Nội dung

Đề nghị hỗ trợ kinh phí sản xuất nông nghiệp quy mô lớn, ứng dụng công nghệ cao, với nội dung như sau:

* Nhóm: Cây rau, cây hoa, cây dưa và tôm thẻ chân trắng:

- Dự án nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất: diện tích…. ha, kinh phí hỗ trợ…. triệu đồng.

- Dự án thuê quyền sử dụng đất: Diện tích năm thứ nhất: …. ha; diện tích năm thứ 2: …. ha; diện tích năm thứ 3: …. ha; diện tích năm thứ 4: …. ha; diện tích năm thứ 5: …. ha. Kinh phí hỗ trợ: …. triệu đồng.

* Nhóm: Cây ăn quả, cây dược liệu:

- Dự án nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất: diện tích…. ha, kinh phí hỗ trợ…. triệu đồng.

- Dự án thuê quyền sử dụng đất: Diện tích năm thứ nhất: …. ha; diện tích năm thứ 2: …. ha; diện tích năm thứ 3: …. ha; diện tích năm thứ 4: …. ha; diện tích năm thứ 5: …. ha. Kinh phí hỗ trợ: …. triệu đồng.

* Nhóm: Cây mía, cây thức ăn chăn nuôi:

- Dự án nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất: diện tích…. ha, kinh phí hỗ trợ…. triệu đồng.

- Dự án thuê quyền sử dụng đất: Diện tích năm thứ nhất: …. ha; diện tích năm thứ 2: …. ha; diện tích năm thứ 3: …. ha; diện tích năm thứ 4: …. ha; diện tích năm thứ 5: …. ha. Kinh phí hỗ trợ: …. triệu đồng.

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ:……………………… triệu đồng.

Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường……….. xem xét./.

……….., ngày ……. tháng …. năm..…

Mẫu số 05:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ kinh phí nuôi trồng thủy sản theo quy trình thực hành tốt (VietGAP, hữu cơ)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường^[5] ……;

I. Thông tin chung

1. Tổ chức/hộ gia đình/cá nhân:............................................................................

2. Người đại diện (đối với tổ chức); ................................................................................

3. Số CMND/CCCD (đối với chủ cơ sở không phải là tổ chức)/mã số doanh nghiệp/QĐ thành lập với hợp tác xã/Tổ hợp tác: …………; ngày cấp.......; nơi cấp…………………

4. Địa chỉ cơ sở: ………………………………… Số điện thoại: .........................

II. Nội dung

Đề nghị hỗ trợ kinh phí nuôi trồng thủy sản theo quy trình thực hành tốt (VietGAP, hữu cơ):

Tổng diện tích NTTS của cơ sở……..ha; Địa chỉ sản xuất …………………………..

Diện tích đề nghị hỗ trợ:……...ha; đối tượng nuôi:…………..Phương thức nuôi:……

Sản lượng nuôi:……tấn

III. Kinh phí đề nghị hỗ trợ

Hỗ trợ 01 lần chi phí chứng nhận VietGAP/hữu cơ đối với cơ sở được cấp giấy chứng nhận lần đầu …..: …………đồng

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ: ...........................đồng.

Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/ ……………. xem xét./. 

Mẫu số 04:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ chứng nhận đạt tiêu chuẩn chất lượng cho cơ sở sản xuất nông sản

thực phẩm an toàn

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường^[4]………..

I. Thông tin chung

1. Tên tổ chức /cá nhân:………………………………………………………………….. .

2. Người đại diện (đối với tổ chức): ................................................................................... ..

3. Số CMND/CCCD:………Ngày cấp:…….. Nơi cấp................... ………………..

Hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (đối với tổ chức)………… Ngày cấp:…..Nơi cấp ............

4. Địa chỉ: ...................................................... Số điện thoại: ………

5. Tài khoản ngân hàng: Tên chủ tài khoản………….. Số tài khoản …………………….

II. Nội dung

Đề nghị hỗ trợ chứng nhận đạt tiêu chuẩn chất lượng cho cơ sở sản xuất nông sản thực phẩm an toàn trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa. 

III. Kinh phí đề nghị hỗ trợ

Kinh phí chứng nhận (HACCP/ISO 22000/FSSC 22000/HALAL) ......đồng. 

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ: ………………………………….. đồng.

Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường ……….. xem xét./.

……….., ngày ……. tháng …. năm..…

Mẫu số 03:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ sản xuất nông nghiệp đạt tiêu chuẩn hữu cơ

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường^[3] ………..

I. Thông tin chung

1. Tên tổ chức/hộ gia đình/cá nhân:………………………

2. Người đại diện (đối với tổ chức): ...............................................

3. Số CMND/CCCD:………Ngày cấp:…….. Nơi cấp...................

Hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (đối với tổ chức)…… Ngày cấp: … Nơi cấp ..............

4. Địa chỉ: ...................................................... Số điện thoại: ………

5. Tài khoản ngân hàng: Tên chủ tài khoản……… Số tài khoản …………………….

II. Nội dung

Đề nghị hỗ trợ kinh phí sản xuất nông nghiệp đạt tiêu chuẩn hữu cơ.

III. Kinh phí đề nghị hỗ trợ

- Hỗ trợ chi phí sản xuất ban đầu (giống, phân bón hữu cơ, thuốc bảo vệ thực vật sinh học):

+ Nhóm cây ăn quả: 45 triệu đồng/ha x …ha =….. đồng.

+ Nhóm cây rau: 30 triệu đồng/ha x ….ha =..... đồng.

- Hỗ trợ chi phí chứng nhận hữu cơ: Diện tích ................ ha; kinh phí hỗ trợ ................... đồng. Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ:………………………………….. đồng.

Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường ……….. xem xét./.

……….., ngày ……. tháng …. năm..…

Mẫu số 02:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ kinh phí xây dựng nhà màng, nhà lưới để phục vụ sản xuất

nông nghiệp công nghệ cao

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường^[2] ………..

I. Thông tin chung

1. Tên tổ chức/hộ gia đình/cá nhân:………………………

2. Người đại diện (đối với tổ chức): ...............................................

3. Số CMND/CCCD:………Ngày cấp:…….. Nơi cấp...................

Hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (đối với tổ chức) … Ngày cấp: ……… Nơi cấp .....

4. Địa chỉ: ...................................................... Số điện thoại: ………

5. Tài khoản ngân hàng: Tên chủ tài khoản………….. Số tài khoản …………………….

II. Nội dung

Đề nghị hỗ trợ kinh phí xây dựng nhà màng, nhà lưới phục vụ sản xuất nông nghiệp công nghệ cao.

III. Kinh phí đề nghị hỗ trợ

- Nhà lưới …. m² x 100.000 đồng/m² = ….. đồng.

- Nhà màng …. m² x 150.000 đồng/m² = ….. đồng.

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ:………………………………….. đồng.

Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường ……….. xem xét./.

……….., ngày ……. tháng …. năm..…

Mẫu số 01:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ sản xuất giống cây trồng bằng phương pháp nuôi cấy mô (In vitro)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường^[1] ………..

I. Thông tin chung

1. Tên tổ chức ………

2. Người đại diện: ...............................................

3. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số …….… Ngày cấp: ……… Nơi cấp ................................

4. Địa chỉ: ...................................................... Số điện thoại: ………

5. Tài khoản ngân hàng: Tên chủ tài khoản………….. Số tài khoản …………………….

II. Nội dung

Đề nghị hỗ trợ sản xuất giống cây trồng bằng phương pháp nuôi cấy mô (In vitro), đối tượng cây trồng: mía/sắn/dứa/chuối, số lượng: cây.

III. Kinh phí đề nghị hỗ trợ

…. cây x 2.000 đồng/cây = ….. đồng

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ:………………………………….. đồng.

Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường ……….. xem xét./.

……….., ngày ……. tháng …. năm..…

Mẫu số 4: Đơn đề nghị thực hiện trách nhiệm bồi hoàn kinh phí hỗ trợ thu hút

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thực hiện trách nhiệm bồi hoàn kinh phí hỗ trợ thu hút

theo Nghị quyết số 26/2026/NQ-HĐND ngày 17/7/2026

của Hội đồng nhân dân tỉnh Thanh Hóa

Tôi tên là:

; Giới tính:

Ngày, tháng, năm sinh:

CMND/CCCD số:

cấp ngày:

Nơi cấp:

Điện thoại liên lạc:

Trình độ chuyên môn:

Ngành hoặc chuyên ngành:

Tuyển dụng làm việc theo Quyết định số ……………………………

Được thu hút làm việc tại …. (Tên đơn vị) theo Quyết định số…………

Lý do đề nghị thực hiện trách nhiệm bồi hoàn: ……………………

Tôi làm đơn này đề nghị (Tên đơn vị/Tên cơ quan cấp trên) được bồi hoàn kinh phí theo đúng cam kết ngày ………...Số tiền đề nghị bồi hoàn cụ thể như sau:

- Tổng mức hỗ trợ đã nhận:… đồng

- Tổng số tháng cam kết làm việc:… tháng

- Tổng số tháng chưa làm việc theo cam kết:… tháng

- Mức kinh phí bồi hoàn:…. đồng.

(Hồ sơ kèm theo (nếu có))

Trân trọng cảm ơn./.

Biểu mẫu 2.1

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ……..^[1]

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Bắc Ninh

1. Tên tổ chức/cá nhân/doanh nghiệp: .............................................................

2. Địa chỉ: ........................................................................................................

3. Điện thoại/Email: ........................................................................................

4. Số tài khoản……………………… tại Ngân hàng ………………………..

5. Tên chính sách đề nghị hỗ trợ: ...................................................................

6. Tóm tắt nội dung, mục tiêu, quy mô thực hiện: .........................................

7. Hồ sơ kèm theo: ………………………………………………………….

8. Tổng kinh phí thực hiện: ..................……………………………….. đồng.

Kinh phí đề nghị hỗ trợ: ..........................................................................đồng.

9. Cam kết:

- Chưa nhận hỗ trợ từ nguồn ngân sách nhà nước về nội dung đề xuất hỗ trợ.

- Hồ sơ trung thực, đúng quy định./.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Nghị quyết số 21/2026/NQ-HĐND ngày 16 tháng 7 năm 2026 của Hội đồng nhân dân tỉnh Bắc Ninh)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ LẮP ĐẶT ĐIỆN MẶT TRỜI MÁI NHÀ TỰ SẢN XUẤT, TỰ TIÊU THỤ VÀ HỆ THỐNG LƯU TRỮ ĐIỆN CHO HỘ GIA ĐÌNH

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường ……………

Tên tôi là:

CCCD/CC số: …………..…Nơicấp:…………….Ngày cấp:………………

Địa chỉ liên hệ:

Số điện thoại liên hệ:……………../Email:………………………………..

Là Chủ hộ theo quy định tại khoản 2 Điều 4 Nghị quyết số /2026/NQ-HĐND ngày 16/7/2026, đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường …………… xem xét hỗ trợ kinh phí lắp đặt hệ thống điện mặt trời hộ gia đình tại địa chỉ

Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất số:

Thông tin hệ thống đề nghị hỗ trợ:

- Tổng công suất lắp đặt của các tấm quang điện: . . . . kWp.

- Tổng dung lượng hệ thống lưu trữ điện lắp kèm theo: . . . . kWh.

Thông tin tài khoản nhận kinh phí hỗ trợ:

- Chủ tài khoản: ...........................................................................................

- Số tài khoản: ..........................................................................................

- Ngân hàng: .....................................................................................

Hồ sơ gửi kèm theo gồm:

- Bản sao không chứng thực Thông báo phát triển nguồn điện hoặc Giấy chứng nhận đăng ký phát triển nguồn điện mặt trời mái nhà tự sản xuất, tự tiêu thụ theo quy định tại Nghị định số 58/2025/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 243/2026/NĐ-CP đối với trường hợp pháp luật quy định phải thông báo hoặc đăng ký phát triển nguồn điện;

- Văn bản ủy quyền hoặc văn bản thống nhất cử một người đại diện thực hiện thủ tục đề nghị hỗ trợ trong trường hợp Chủ hộ không đồng thời là chủ sở hữu nhà ở riêng lẻ nơi lắp đặt hệ thống điện mặt trời hộ gia đình hoặc nhà ở riêng lẻ thuộc sở hữu chung của nhiều người; bản chính hoặc bản sao.

- Tài liệu phục vụ kiểm tra, đối chiếu việc hệ thống điện mặt trời hộ gia đình đã hoàn thành lắp đặt, đưa vào vận hành sau ngày Nghị quyết có hiệu lực thi hành.

Tôi cam kết hệ thống điện mặt trời hộ gia đình nêu trên đã hoàn thành lắp đặt, đưa vào vận hành tại đúng địa chỉ đề nghị hỗ trợ sau ngày Nghị quyết số …./2026/NQ-HĐND ngày 16/7/2026 có hiệu lực thi hành; duy trì khai thác, sử dụng hệ thống đúng mục đích trong thời gian tối thiểu 03 năm kể từ ngày nhận được kinh phí hỗ trợ và tự nguyện trả lại kinh phí hỗ trợ nếu vi phạm các nội dung tại Khoản 1 Điều 10 Nghị quyết số ……. /2026/NQ-HĐND ngày 16/7/2026; chịu trách nhiệm về an toàn điện, phòng cháy, chữa cháy, an toàn chịu lực công trình, bảo vệ môi trường; chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực, đầy đủ của hồ sơ, thông tin kê khai và tài liệu gửi kèm theo Đơn đề nghị n

Mẫu số 03

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH HÌNH THÀNH CỤM CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/KHU CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/TỔ HỢP SÁNG TẠO VĂN HÓA

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố¹……………..

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ

1. Tên tổ chức: ……………..……………..……………..……………..……………..……………..

2. Mã số doanh nghiệp: ……………..……………..……………..……………..………………….

Địa chỉ trụ sở: ……………..……………..……………..……………..……………..………………

Điện thoại: ……………..……………..Email: ……………..……………..……………..…………..

Người đại diện theo pháp luật: ……………..……………..……………..…………………………

Chức vụ: ……………..……………..……………..……………..……………..…………………….

II. THÔNG TIN VỀ QUYẾT ĐỊNH HÌNH THÀNH ĐƯỢC CẤP

Tên cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/tổ hợp sáng tạo văn hóa: ……………..……………..……………..……………..……………..………………………….

Quyết định hình thành số:…………….. ngày….. tháng……. năm ……………..……………….

Cơ quan ban hành: ……………..……………..……………..……………..……………………….

Địa điểm hoạt động: ……………..……………..……………..……………..………………………

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH

Đề nghị điều chỉnh các nội dung sau:

□ Tên gọi mô hình

□ Địa điểm, ranh giới

□ Quy mô diện tích đất

□ Diện tích sàn sử dụng

□ Mục tiêu, phạm vi hoạt động

□ Phân khu chức năng

□ Phương án đầu tư, xây dựng, cải tạo, chuyển đổi công năng

□ Phương án quản lý, vận hành

□ Chủ đầu tư/đơn vị quản lý vận hành

□ Tiến độ thực hiện

□ Nội dung khác:

………………………………………………………………………………………………………..

Nội dung cụ thể đề nghị điều chỉnh:

………………………………………………………………………………………………………..

IV. PHƯƠNG ÁN, MỤC ĐÍCH VÀ SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH HÌNH THÀNH

………………………………………………………………………………………………………..

V. PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC QUẢN LÝ, VẬN HÀNH, KHAI THÁC, CUNG CẤP DỊCH VỤ SAU ĐIỀU CHỈNH

………………………………………………………………………………………………………..

VI. CAM KẾT TIẾP TỤC ĐÁP ỨNG ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG

Chúng tôi cam kết:

1. Nội dung đề nghị điều chỉnh bảo đảm phù hợp với quy hoạch, mục tiêu phát triển và quy định của pháp luật.

2. Sau khi điều chỉnh tiếp tục đáp ứng các điều kiện của pháp luật về cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/ khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/ tổ hợp sáng tạo văn hóa.

3. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của hồ sơ và tài liệu gửi kèm.

VII. HỒ SƠ KÈM THEO

1. Phương án, nội dung, mục đích điều chỉnh hình thành cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/ khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/tổ hợp sáng tạo văn hóa.

2. Phương án tổ chức quản lý, vận hành, khai thác, cung cấp dịch vụ sau khi điều chỉnh.

3. Các tài liệu có liên quan khác (nếu có).

____________________

¹ Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố nơi hình thành cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/tổ hợp sáng tạo văn hóa.