Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 42

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_____________________

...........¹........ , ngày.... tháng....... năm....

BIÊN BẢN

Giao, nhận hồ sơ, người vào cơ sở cai nghiện công lập

____________________

Căn cứ Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

Căn cứ Quyết định số: ........./QĐ-…. ngày .... tháng...... năm.......... của Tòa án Tòa án nhân dân khu vực............. về việc áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc;

1. Hôm nay, hồi.... giờ .... phút, ngày ..../..../.......... tại Cơ sở cai nghiện chúng tôi gồm:

a) Đại diện bên giao:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

b) Đại diện bên nhận:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

Cơ sở cai nghiện

2. Tiến hành giao, nhận hồ sơ, người vào cơ sở cai nghiện công lập với các nội dung sau:

a) Người bị áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc:

Họ và tên (viết in hoa):....................................; Giới tính: ...........................

Tên gọi khác

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

b) Tình trạng: (cơ sở tiếp nhận phải quan sát ghi những đặc điểm chung, tình trạng sức khỏe, những dấu hiệu bất thường về thể chất, tâm thần của người bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc quản lý tại thời điểm giao, nhận)

c) Hồ sơ kèm theo gồm:

1)

2)

d) Tư trang, đồ dùng cá nhân của người nghiện ma túy (ghi rõ từng loại):

1)

2)

3. Biên bản này gồm ......trang, được lập thành..... bản có giá trị pháp lý như nhau, được lập xong vào lúc giờ, ngày tháng năm hai bên đã thống nhất các nội dung giao, nhận và cùng ký xác nhận.

Bên giao giữ ........bản; Bên nhận giữ ................bản.

_________

¹Địa danh.

²Công an cấp xã.

Mẫu số 41

BIÊN BẢN

Xác nhận không nhận thông báo đọc hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp
đưa đi cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi

______________

Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày...../...../........, tại..........⁴..........

Căn cứ Nghị định số 63/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

Căn cứ tài liệu vi phạm quy định về không nhận thông báo đọc hồ sơ của người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc.........................⁵................................

I. Chúng tôi gồm:

1. Họ và tên: ..........................⁶...................................................

Chức vụ:

2. Với sự chứng kiến của⁷:

Họ và tên:....................................................Nghề nghiệp: ............................

Nơi ở hiện nay:

II. Tiến hành lập biên bản vi phạm với các nội dung sau:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

- Ngày, tháng, năm sinh:..../..../....Quốc tịch:

- Nghề nghiệp:..........................;

- Nơi ở hiện tại:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

- Quan hệ với người bị lập hồ sơ:

2. Không nhận thông báo đọc hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi theo quy định tại Nghị định số ...../2026/NĐ-CP ngày .... tháng .... năm 2026 của Chính phủ quy định và hướng dẫn thi hành Luật Phòng, chống ma túy;

3. Ý kiến của cá nhân vi phạm:

Biên bản lập xong hồi.... giờ.... phút, ngày..../..../......., gồm .........tờ, được lập thành ............bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà)...................là cá nhân vi phạm 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.

Trường hợp không ký biên bản, lý do:....................................................

........................................................................................................

Mẫu số 40

BIÊN BẢN

Không viết bản tường trình/không có ý kiến của cha, mẹ,

người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp về việc đề nghị

áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc đối với người

từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi

___________________

Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày..../..../...., tại........................⁴.....................

Căn cứ Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

Căn cứ tài liệu vi phạm quy định về không viết bản tường trình/không có ý kiến của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp về việc đề nghị áp dụng biện pháp đưa đi cơ sở cai nghiện bắt buộc.............................⁵ ............................

I. Chúng tôi gồm:

1. Họ và tên: ...........................⁶ .............................................................

Chức vụ:

2. Với sự chứng kiến của⁷:

Họ và tên:....................................................Nghề nghiệp: ............................

Nơi ở hiện nay:

II. Tiến hành lập biên bản vi phạm với các nội dung sau:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

- Ngày, tháng, năm sinh:..../..../...... Quốc tịch:

- Nghề nghiệp:

- Nơi ở hiện tại:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

2. Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp:..........................¹..................

3. Đã có các hành vi vi phạm:..........................² ...........tại Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

4. Ý kiến của cá nhân vi phạm:

Biên bản lập xong hồi.... giờ.... phút, ngày ..../..../......, gồm tờ, được lập thành.......bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà)................là cá nhân vi phạm 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.

Trường hợp không ký biên bản, lý do:

Mẫu số 34

BIÊN BẢN VI PHẠM
Của người bị đề nghị đưa đi cai nghiện bắt buộc

__________________

Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày.../…./….., tại ..............⁴........................

Căn cứ Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

I. Chúng tôi gồm:

1. Họ và tên: .......................... ⁵ .............................................................

Chức vụ:...................... ................... .....................................................

2. Với sự chứng kiến của⁶:

a) Họ và tên:...................... Nghề nghiệp: ....................................................

Nơi ở hiện nay:

b) Họ và tên:...................... Nghề nghiệp: .....................................................

Nơi ở hiện nay:...................... ................... ..............................................

II. Tiến hành lập biên bản vi phạm với các nội dung sau:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

- Ngày, tháng, năm sinh:..../..../......................Quốc tịch:......................

- Nghề nghiệp:

- Nơi ở hiện tại:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

2. Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp:

⁸

3. Đã có các hành vi vi phạm: ................................¹............ theo quy định của Luật Phòng, chống ma túy;

4. Ý kiến trình bày của cá nhân vi phạm:

5. Chúng tôi đã yêu cầu cá nhân chấm dứt ngay hành vi vi phạm.

6. Các biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm được áp dụng, gồm:

Biên bản lập xong hồi.... giờ.... phút, ngày .../..../......, gồm tờ, được lập thành….bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà)...................là cá nhân vi phạm 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.

Trường hợp cá nhân vi phạm không ký biên bản

Lý do ông (bà)......................không ký biên bản:

1)

2)

Mẫu số 31

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
_________________
..........¹..., ngày ... tháng ... năm .....

BIÊN BẢN

Về việc giao, nhận hồ sơ, người bị cai nghiện ma túy tự nguyện vào cơ sở cai nghiện ma túy công lập, trường giáo dưỡng

__________________

Căn cứ Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

Căn cứ Quyết định số:..../QĐ-CNMTTN ngày .... tháng .....năm ..... của ............... về việc giao cơ sở cai nghiện ma túy công lập, trường giáo dưỡng tiếp nhận người đi cai nghiện ma túy tự nguyện.

1. Hôm nay, hồi.... giờ .... phút, ngày ...../...../........ tại...................²................ chúng tôi gồm:

a) Đại diện bên giao

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

b) Đại diện bên nhận

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

2. Tiến hành giao, nhận giao, nhận hồ sơ, người cai nghiện ma túy tự nguyện như sau:

a) Người đi cai nghiện:

Họ và tên (viết in hoa):.....................⁵................ ; Giới tính: .........................

Tên gọi khác

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

b) Tình trạng người cai nghiện: (tổ chức, cá nhân tiếp nhận phải quan sát ghi những đặc điểm chung, tình trạng sức khỏe, những dấu hiệu bất thường về thể chất, tâm thần của người bị quản lý tại thời điểm giao, nhận):

c) Hồ sơ kèm theo gồm:

1)

2)

d) Tư trang, đồ dùng cá nhân cơ sở quản lý (ghi rõ từng loại):

3. Biên bản này gồm ......trang, được lập thành .......bản có giá trị pháp lý như nhau, được lập xong vào lúc...........giờ ngày .....tháng.... năm ......Hai bên đã thống nhất các nội dung giao, nhận và cùng ký xác nhận.

Bên giao giữ...........bản; Bên nhận giữ ..............bản.

_____________

¹Địa danh.

²Ghi rõ địa điểm giao nhận.

³Ghi rõ tên cơ quan Công an đưa đi.

⁴Ghi rõ tên cơ quan nhận.

⁵Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc.

Mẫu số 24

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________________

..........¹.........., ngày.... tháng... năm......

BIÊN BẢN

Về việc tiếp nhận đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện

___________________

Căn cứ Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

1. Hôm nay, hồi.... giờ .... phút, ngày ..../..../...... tại...................².................chúng tôi gồm:

a) Đại diện đăng ký:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

Hoặc

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:

Điện thoại liên lạc:

Quan hệ với người nghiện ma túy được quản lý:.................⁴ ........................................

b) Đại diện bên tiếp nhận:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

2. Tiếp nhận đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện đối với ông/bà sau:

Họ và tên (viết in hoa):...............⁵....................... ; Giới tính: ...........................

Tên gọi khác

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

3. Biên bản này gồm ............trang, được lập thành............... bản có giá trị pháp lý như nhau, được lập xong vào lúc.............giờ ngày ....tháng ....năm....... Hai bên đã thống nhất các nội dung giao, nhận và cùng ký xác nhận.

Bên giao giữ..........bản; Bên nhận giữ ...................bản.

______________

¹Địa danh.

²Ghi rõ địa chỉ cơ sở quản lý hoặc gia đình quản lý.

³Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc.

⁴Ghi rõ là vợ/chồng/cha/mẹ/anh/chị/em ruột.

⁵Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc.

Mẫu số 23

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_____________________

..........¹.........., ngày.... tháng... năm.......

BIÊN BẢN

Về việc giao nhận Quyết định/Giấy xác nhận/Thông báo.

_________________

Căn cứ Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

1. Hôm nay, hồi.... giờ .... phút, ngày ..../..../....... tại ................²................chúng tôi gồm:

a) Đại diện bên giao:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

b) Đại diện bên nhận:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

Điện thoại liên lạc:

Quan hệ với người nghiện ma túy được quản lý:

2. Chúng tôi bên giao giao cho bên nhận Quyết định/Giấy xác nhận/Thông báo

........................................................................................⁴ ..............

3. Biên bản này gồm .....trang, được lập thành bản có giá trị pháp lý như nhau, được lập xong vào lúc.......giờ ngày............. tháng .........năm .................Hai bên đã thống nhất các nội dung giao, nhận và cùng ký xác nhận.

Bên giao giữ..........bản; Bên nhận giữ ..............bản.

_______________

¹Địa danh.

²Ghi rõ địa chỉ giao nhận Quyết định/Giấy xác nhận/Thông báo.

³Ghi rõ tên cơ quan, đơn vị giao.

⁴Ghi rõ tên Quyết định/Giấy xác nhận/Thông báo.

Mẫu số 13

Hôm nay, hồi.... giờ....phút, ngày..../...../...... tại.....................³......................

Căn cứ Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

I. Chúng tôi gồm:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

Đơn vị:

2. Với sự chứng kiến của⁵:

Họ và tên:....................................Nghề nghiệp: ............................................

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

Nơi cấp:

Nơi ở hiện nay:

II. Tiến hành lập biên bản vi phạm đối với:

1. Họ, tên cá nhân/cơ sở cung cấp dịch vụ (chữ in hoa):

Điện thoại:.....................................; E-mail: ..............................................

Người đại diện theo pháp luật (đối với cơ sở):

Chức vụ:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

Nơi cấp:

2. Đã có các hành vi vi phạm:....................................⁶ .................................

Quy định tại Nghị định số...../2026/NĐ-CP ngày .... tháng .... năm 2026 của Chính phủ quy định và hướng dẫn thi hành Luật Phòng, chống ma túy;

3. Ý kiến của đại diện tổ chức/cá nhân vi phạm:

4. Chúng tôi đã yêu cầu tổ chức/cá nhân chấm dứt ngay hành vi vi phạm.

5. Các biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm được áp dụng, gồm:

Biên bản lập xong hồi.... giờ.... phút, ngày ..../..../....... , gồm .........tờ, được lập thành….bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho đại diện tổ chức/cá nhân vi phạm.............bản, ....... bản lưu hồ sơ

Trường hợp không ký biên bản

Lý do đại diện tổ chức/cá nhân vi phạm không ký biên bản:

________________

¹Tên Công an cấp trên.

²Tên Công an lập biên bản.

³Nơi phát hiện vi phạm.

⁴Người lập biên bản.

Mẫu số 07

BIÊN BẢN VI PHẠM

Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày..../..../............, tại.................³...................

Căn cứ Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

Chúng tôi gồm:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

2. Với sự chứng kiến của⁵:

Họ và tên:...........................................Nghề nghiệp: .....................................

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

Nơi cấp:

Nơi ở hiện nay:

Tiến hành lập biên bản vi phạm đối với:

1. Tên cơ sở: ...........................................; Giấy phép hoạt động cai nghiện số:...../GP-HĐCNMT cấp ngày........................................... tại:...........................................

Địa chỉ trụ sở chính:

Người đại diện:

Chức vụ:

2. Đã có các hành vi vi phạm:..................................................6 .......................

Quy định tại Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

3. Ý kiến trình bày của đại diện tổ chức vi phạm:

4. Chúng tôi đã yêu cầu cơ sở cai nghiện ma túy chấm dứt ngay hành vi vi phạm.

5. Các biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm được áp dụng, gồm: (Ghi rõ các biện pháp đã được áp dụng)

Biên bản lập xong hồi.....giờ.....phút, ngày ..../..../....., gồm...... tờ, được lập thành.......... bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà)......... là cá nhân vi phạm 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.

Trường hợp đại diện cơ sở cai nghiện ma túy vi phạm không ký biên bản

Lý do đại diện cơ sở vi phạm không ký biên bản: ..............................

.................................................................................................................................

_________

¹Tên Công an cấ

Mẫu số 18

BIÊN BẢN

Vi phạm về giám sát điện tử

__________

Hôm nay, hồi ......... giờ ........... phút, ngày ...... tháng ......... năm ......................, tại ..........

Chúng tôi gồm:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

Với sự chứng kiến của:

1. Họ và tên:

Nơi ở hiện nay:

2. Họ và tên:

Nơi ở hiện nay:

Tiến hành lập biên bản vi phạm quy định về giám sát điện tử đối với:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...../...../........

Quê quán:

Nơi thường trú/tạm trú:

Nơi ở hiện tại:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

Dân tộc: .........; Tôn giáo: .........; Trình độ học vấn: .............................

Nghề nghiệp:

Đã có các hành vi vi phạm quy định về giám sát điện tử: 3

Quy định tại điểm ........ khoản ....... Điều ...... của Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

Các đồ vật, tài liệu liên quan được thu hồi:

Ý kiến trình bày của người vi phạm:

Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có):

Yêu cầu ông/bà ............................................................... chấm dứt ngay hành vi vi phạm và tuân thủ quy định về giám sát điện tử.

Biên bản kết thúc lúc .....giờ ....... ngày ...... tháng ...... năm ............, đã đọc cho những người có tên ở trên nghe, công nhận là đúng và ký xác nhận dưới đây.

Biên bản này được lập thành ........ bản; giao cho ông (bà) ............................. ...................là cá nhân vi phạm ..... bản, ....... bản lưu hồ sơ.

____________________

¹ Tên Công an cấp tỉnh nơi lập biên bản.

²Tên Công an cấp xã nơi lập biên bản.

³Trích dẫn theo khoản 1 Điều 24 Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15/5/2026.

Mẫu số 16

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

BIÊN BẢN

Thi hành Quyết định chấm dứt áp dụng biện pháp

giám sát điện tử

__________

Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày ...../...../........ tại ...........................................................

Chúng tôi gồm:

1. Người thi hành quyết định chấm dứt áp dụng biện pháp giám sát điện tử:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

2. Người bị giám sát điện tử:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Tên gọi khác

Ngày, tháng, năm sinh: ..../..../......; Nơi sinh:

Quê quán:

Nơi thường trú/tạm trú:

Nơi ở hiện tại:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

3. Đại diện gia đình người bị giám sát điện tử; cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị giám sát điện tử từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:

Điện thoại liên lạc:

Quan hệ với người bị giám sát điện tử:

Tiến hành lập biên bản về việc thi hành quyết định chấm dứt áp dụng biện pháp giám sát điện tử đối với .................................................................................. như sau:

Người thi hành quyết định chấm dứt áp dụng biện pháp giám sát điện tử đã công bố Quyết định và tháo thiết bị giám sát điện tử trên cơ thể của ông/bà

- Người thi hành quyết định đã tiến hành thu hồi thiết bị giám sát điện tử và phụ kiện kèm theo gồm:

- Tình trạng thiết bị giám sát điện tử và phụ kiện kèm theo:

Biên bản kết thúc lúc ........... giờ ngày ...... tháng ...... năm ............. , đã đọc cho những người có tên ở trên nghe, công nhận là đúng và ký xác nhận dưới đây. Biên bản này được lập thành .......... bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản để thực hiện.

Đại diện gia đình người bị giám sát điện tử;
cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện theo pháp luật
của người bị giám sát điện tử từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 14

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

BIÊN BẢN

Thi hành Quyết định miễn áp dụng biện pháp

giám sát điện tử

___________

Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày ....../....../........ tại ........................................................

Chúng tôi gồm:

1. Người thi hành quyết định miễn áp dụng biện pháp giám sát điện tử:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

2. Người bị giám sát điện tử:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Tên gọi khác

Ngày, tháng, năm sinh: ....../....../............

Quê quán:

Nơi thường trú/tạm trú:

Nơi ở hiện tại:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

3. Đại diện gia đình người bị giám sát điện tử; cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị giám sát điện tử từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:

Điện thoại liên lạc:

Quan hệ với người bị giám sát điện tử:

Tiến hành lập biên bản về việc thi hành quyết định miễn áp dụng biện pháp giám sát điện tử đối với .............................................................................................. như sau:

Người thi hành quyết định miễn áp dụng biện pháp giám sát điện tử đã công bố Quyết định và tháo thiết bị giám sát điện tử trên cơ thể của ông/bà ............................ và tiến hành thu hồi thiết bị giám sát điện tử và phụ kiện kèm theo gồm: ..................................................................................

Tình trạng thiết bị giám sát điện tử và phụ kiện kèm theo:

Biên bản kết thúc lúc ......... giờ ngày ..... tháng ..... năm............ , đã đọc cho những người có tên ở trên nghe, công nhận là đúng và ký xác nhận dưới đây. Biên bản này được lập thành ....... bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản để thực hiện./.

Đại diện gia đình người bị giám sát điện tử;
cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện theo pháp luật
của người bị giám sát điện tử từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi
(Ký, ghi rõ họ tên)