Mẫu 1
|
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________ |
GIẤY KHAI BÁO KIỂM DỊCH THỦY SẢN,
SẢN PHẨM THỦY SẢN VẬN CHUYỂN TRONG NƯỚC Số: …………../ĐK-KDTS |
Kính gửi: ………………………………………….................
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):
Địa chỉ giao dịch:
Điện thoại: ……………………….. Di động: …………………………… Fax:
Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:
|
STT |
Tên thương mại |
Tên khoa học | Kích thước cá thể/Dạng sản phẩm (*) |
Số lượng/Trọng lượng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
Mục đích sử dụng:
Quy cách đóng gói/bảo quản: ………………………………………….. Số lượng bao gói:
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh con giống/nuôi trồng/sơ chế/bảo quản
Điện thoại: ………………………………………… Fax:
Tên tổ chức, cá nhân nhận hàng:
Địa chỉ:
Điện thoại: ………………………………………… Fax:
Nơi đến cuối cùng:
Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):
1/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Trọng lượng:
2/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Trọng lượng:
3/ ………………………………………….. Số lượng: ………………. Trọng lượng:
Phương tiện vận chuyển:
Các giấy tờ liên quan kèm theo:
Địa điểm kiểm dịch:
Thời gian kiểm dịch:
Chúng tôi cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
Đồng ý kiểm dịch tại: ……………………………
..... vào hồi…... giờ ………. ngày …./……/ …
Vào sổ đăng ký số …………. ngày …./……/…. |
Đăng ký tại ………………………………. Ngày …… tháng …… năm …..
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT (Ký, ghi rõ họ tên) |
|
- (*) Kích thước cá thể (đối với thủy sản giống)/Dạng sản phẩm (đối với sản phẩm thủy sản)
- Tờ khai được làm thành 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ;
- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;