Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ thiệt hại do dịch bệnh động vật trên cạn

Kính gửi: Ủy ban nhân dân (cấp xã) …………..

Tôi tên là: …………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..………

Số Căn cước: …………..…………..Ngày cấp …………..…………..Nơi cấp …………..……

Địa chỉ thường trú: …………..…………..…………..…………..…………..…………..………

Điện thoại: …………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..……

Tên cơ sở sản xuất (nếu có): …………..…………..…………..…………..…………..………

Địa điểm đăng ký chăn nuôi: …………..…………..…………..…………..…………..……….

Kê khai số lượng động vật, sản phẩm động vật bị thiệt hại do dịch bệnh như sau:

Biên bản tiêu hủy số:………….. /BB-UBND ngày... tháng...năm....

Tên dịch bệnh: …………..…………..…………..…………..…………..…………..……………

1. Đối tượng tiêu hủy 1:…………..…………..…………..…………..…………..………………

Số lượng tiêu hủy………………..…….. con; Khối lượng tiêu hủy:…………………...….. kg

2. Đối tượng tiêu hủy 2: …………..…………..…………..…………..…………..………………

Số lượng tiêu hủy………………..…….. con; Khối lượng tiêu hủy:…………………....….. kg

3. Đối tượng tiêu hủy 3: …………..…………..…………..…………..…………..………………

Số lượng tiêu hủy………………..…….. con; Khối lượng tiêu hủy:…………….……..….. kg

Đề nghị Ủy ban nhân dân (cấp xã)…………….……….. xem xét, hỗ trợ thiệt hại nêu trên.

Tôi xin cam kết các nội dung trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.