Mẫu số 01
TÊN CẤP TỈNH/CẤP XÃ
TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG
(hoặc)
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số:... /GTN-TTPVHCC
(BPTNTKQ) |
..., ngày ... tháng ... năm... |
GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ
Mã hồ sơ:…………
|
|
Mã vạch thể hiện mã số hồ sơ |
|
Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.................................
.........................................................................................................................................
Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức: .............................................................................
Số định danh cá nhân/tổ chức: ..........................................................................................
Địa chỉ: .............................................................................................................................
Số điện thoại: ………………………………….. Email: ............................................................
(Trường hợp ủy quyền thì cung cấp thêm thông tin của người ủy quyền bao gồm:
họ và tên, địa chỉ, số định danh cá nhân, số điện thoại, email, giấy tờ ủy quyền).
Nội dung yêu cầu giải quyết: ..............................................................................................
Thành phần hồ sơ nộp gồm:
1 ......................................................................................................................................
2 ......................................................................................................................................
3 ......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Số lượng hồ sơ: ……………..(bộ)
Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: ………… ngày
Thời gian nhận hồ sơ: …giờ.... phút, ngày ... tháng ...năm ……
Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ:... giờ.... phút, ngày.... tháng... .năm....
Đăng ký nhận kết quả tại1: …………………..
Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số: …………….. Số thứ tự (nếu có)
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ2 |
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên hoặc chữ ký số nếu là biểu mẫu điện tử) |
____________________
1 Việc nhận kết quả thực hiện theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 118/2025/NĐ-CP.
2 Trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp, người nộp hồ sơ ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên vào mục này. Trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia thì người nộp hồ sơ không phải ký vào mục này.
