.....................()............................. .....................()............................. | Mẫu số 04 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ............., ngày...... tháng....... năm 20... |
PHIẾU KẾT QUẢ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Kính gửi: ............................................
Căn cứ ………………………… về việc đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà): .......()..............
Cơ sở y tế (2)............................................ trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (6)................................................. Sinh ngày: ......./....../...........
Số căn cước: ................................; Ngày cấp: ......./....../........
Nơi cấp: ............................
Nơi thường trú: ........................................................................................................................
Nơi ở hiện tại: ..........................................................................................................................
KẾT QUẢ (7):
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) | Bác sỹ/Y sỹ xác định tình trạng nghiện ma túy (Ký tên, ghi rõ họ tên) |
