Mẫu 1A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Ngày tháng năm 20..
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg
ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách)
Họ và tên:…………………………….Bí danh:………………………..Nam, nữ………………..
Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC): ………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………………….
Quê quán: ……………………………………………………………………………………..
Nơi thường trú:…………………………………………………………………………….
Vào Đảng:…………………………………………..Chính thức: ………………………………
Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày…………tháng…………năm………….
Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f...) hoặc cơ quan tuyển dụng:…………………………..
Về gia đình từ ngày.................. tháng............. năm…………………………………………….
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…): ………………………………
Nghề nghiệp sau khi về gia đình: ……………………………………………………….
Đã được khen thưởng trong chiến đấu, phục vụ chiến đấu:……………………………
Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước:……………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: ……………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH
Những người biết được quá trình tham gia công tác:
1. Họ tên: …………………………………Nơi ở hiện tại………………………………
Lý do biết: …………………………………………………………………………………..
2. Họ tên: ………………………………….Nơi ở hiện tại…………………………………
Lý do biết:…………………………………………………………………………………
Khai tại…………………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu) |
Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên) |