Mẫu 4.1b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG
|
Kính gửi: |
- Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương;
- (Bộ, ban, ngành, đoàn thể Trung ương, tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương). |
Tên cá nhân đề nghị cấp đổi1: ……………………… Số CMND: ...................................................................
Quê quán/đơn vị công tác2:......................................................................................................................................
Địa chỉ hiện nay: ………………………………….. Điện thoại liên hệ: ..........................................................
Đã được tặng thưởng3: .............................................................................................................................................
Theo Quyết định số4: ………………………………………….. ngày ….. tháng ….. năm ..........................
Của5: ............................................................................................................................................................................
Số sổ vàng6: ................................................................................................................................................................
Đơn vị trình khen7: ....................................................................................................................................................
Lý do cấp đổi: ............................................................................................................................................................
Hiện vật xin cấp đổi:
1. ...................................................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................................................
(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo)
Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
(Địa danh), ngày ….. tháng …. năm ...8
Người đề nghị9 |
____________
Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung của bằng cũ.
1 Ghi đúng tên của tập thể hoặc họ và tên đầy đủ của cá nhân được khen thưởng.
2 Đối với cá nhân ghi địa chỉ hoặc chức vụ, đơn vị công tác; đối với tập thể ghi đơn vị trực thuộc.
3 Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.
4 Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.
5 Ghi chức danh, họ và tên của người có thẩm quyền quyết định khen thưởng (người ký bằng khen)
6 Số sổ vàng là số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng khen.
7 Đơn vị trình khen: Ghi bộ, ban, ngành, đoàn
