Mẫu 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------
......, ngày... tháng... năm.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ KIỂM TRA, GIÁM SÁT HÀNG HÓA XUẤT KHẨU,
NHẬP KHẨU LIÊN QUAN ĐẾN QUYỀN SỞ HỮU TRÍ TUỆ
Kính gửi: ...
Căn cứ quy định tại Điều 216, 217, 219 Luật Sở hữu trí tuệ số 50/2005/QH11 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 36/2009/QH12, Luật số 42/2019/QH14 và Luật số 07/2022/QH15;
Căn cứ quy định tại Điều 73, Điều 74 Luật Hải quan 54/2014/QH13 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 90/2025/QH15;
Căn cứ Thông tư số 13/2015/TT-BTC ngày 30 tháng 01 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định về kiểm tra, giám sát, tạm dừng làm thủ tục hải quan đối với hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu có yêu cầu bảo vệ quyền sở hữu trí tuệ; kiểm soát hàng giả và hàng hóa xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 13/2020/TT-BTC, Thông tư số 06.../2026/TT-BTC;
Người ký tên dưới đây đề nghị cơ quan hải quan tiến hành các biện pháp kiểm tra, giám sát hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu theo quy định của Luật Sở hữu trí tuệ đối với lô hàng bị nghi ngờ xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ theo các nội dung sau:
1. Người nộp đơn
Tên:
Căn cước công dân/căn cước/hộ chiếu (nếu là cá nhân)
Địa chỉ:
Điện thoại:
Fax:
E-mail/Website:
2. Chủ sở hữu quyền:
Tên:
Căn cước công dân/căn cước/hộ chiếu (nêu là cá nhân):
Địa chỉ:
Điện thoại:
Fax:
E-mail/Website:
3. Quyền sở hữu trí tuệ có yêu cầu bảo vệ (ghi rõ là: quyền tác giả/quyền liên quan đến quyền tác giả/nhãn hiệu/chỉ dẫn địa lý...):
Tên văn bằng bảo hộ/Giấy chứng nhận:
Ngày cấp văn bằng bảo hộ/Giấy chứng nhận:
Cơ quan cấp văn bằng bảo hộ/Giấy chứng nhận:
Thời hạn có hiệu lực của văn bằng bảo hộ/Giấy chứng nhận:
4. Phạm vi yêu cầu bảo vệ (ghi rõ là trong phạm vi toàn quốc hay tại đơn vị hải quan cụ thể):
5. Danh mục hàng hóa có yêu cầu bảo vệ (người nộp đơn tự xác định và cung cấp để hỗ trợ cho cơ quan hải quan trong quá trình phối hợp):
Tên hàng:
Mã HS (8 số):
6. Tài liệu gửi kèm (Đánh dấu x vào loại giấy tờ nộp kèm):
☐ Văn bằng bảo hộ/Giấy chứng nhận
Mô tả chi tiết hàng hóa xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ
☐ Ảnh chụp
Các đặc điểm phân biệt hàng thật với hàng hóa xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ
☐ Danh sách tổ chức hoặc cá nhân xuất khẩu, nhập khẩu hợp pháp hàng hóa
☐ Danh sách tổ chức hoặc cá nhân xuất khẩu, nhập khẩu có khả năng xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ
☐ Văn bản ủy quyền
7. Số chứng từ nộp phí
Họ tên, chữ ký của người nộp đơn và đóng dấu (nêu có)
