Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 20

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về việc tạm ngừng hoạt động………………….

^{_____________}

Vùng biển: ……………………………………………………………

Tên luồng: ……………………………………………………….(nếu có).

Tên báo hiệu: ………………………………………………………………

Tọa độ địa lý:

Căn cứ……………………………………………………………………

Cảng vụ Hàng hải ... thông báo ...đã tạm ngừng hoạt động từ ngày…………

HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)

Mẫu số 19

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về việc thay đổi………….

^________

Vùng biển: …………………………………………………………………

Tên luồng: …………………………………………………………(nếu có)

Tên báo hiệu: ……………………………………………………………….

Tọa độ địa lý:

Căn cứ ……………………………………………………………………..

Cảng vụ Hàng hải …………………..thông báo thay đổi:……….như sau:

- Vị trí: ……………………………………………………………………..

- Tọa độ địa lý:

- Tác dụng:

1. Báo hiệu thị giác

a) Đặc tính nhận biết ban ngày

- Hình dạng: ………………………………………………………………

- Màu sắc: …………………………………………………………………

- Dấu hiệu đình: ……………………………………………….(nếu có).

- Số hiệu (Chữ hiệu): ………………………………………………nếu có).

- Chiều cao toàn bộ: ……m, tính đến………………………………………

- Chiều cao công trình: ... m, tính đến mặt đất (dành riêng cho báo hiệu cố định).

- Chiều rộng trung bình: in (dành riêng cho báo hiệu cố định)

- Tầm nhìn địa lý: ……..…hải lý với chiều cao của mat người quan sát bằng ...m.

b) Đặc tính ánh sáng ban đêm

- Đặc tính ánh sáng: ……………………………………………………….

- Phạm vi chiếu sáng: ………………………………………………………

- Chiều cao tâm sáng: …………m, tính đến………………………………..

- Tầm hiệu lực ánh sáng: ……hải lý với hệ số truyền quang của khí quyển T=0,74

2. Báo hiệu vô tuyến điện:

a) Racon:

- Dải tần hoạt động: ……………………………………………………

- Mã tín hiệu nhận dạng: ……………………………………………………

- Chu kỳ hoạt động: ………………………………………………………

- Tầm hiệu lực:... hải lý với radar có công suất phát ...kW, chiều cao ăng ten radar….m.

b) Báo hiệu hàng hải AIS:

- Loại báo hiệu hàng hải AIS: ………………………………………………

- Dải tần hoạt động: ………………………………………………………

- Số nhận dạng (MMSI): …………………………………………………

- Tần suất phát thông tin: …………………………………………………

- Tầm hiệu lực: ……………………………………………………………

- Thông tin truyền phát về báo hiệu hàng hải: ………………………………

3. Báo hiệu âm thanh

- Cường độ phát âm: ………………………………………………………

- Tần số phát âm: …………………………………………………………

- Mã tín hiệu phát âm: ………………………………………………………

- Chu kỳ phát âm: …………………………………………………………

- Tầm hiệu lực âm phát: ………………………hải lý với tốc độ gió cấp 1.

Ghi chú: Các đặc tính khác của báo hiệu không thay

Mẫu số 18

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về việc thiết lập mới……………..

Vùng biển:…………………………………………………………………

Tên luồng: …………………………………………………………(nếu có)

Tên báo hiệu:………………………………………………………………

Căn cứ………………………………………………………………………

Cảng vụ Hàng hải ……………..thông báo thiết lập mới………. với các đặc tính như sau:

- Vị trí ………………………………………………………………………

- Tọa độ địa lý:

- Tác dụng: ……………………………………………………………….

1. Báo hiệu thị giác

a) Đặc tính nhận biết ban ngày

- Hình dạng: ………………………………………………………………

- Màu sắc: …………………………………………………………………

- Dấu hiệu đỉnh: …………………………………………………..(nếu có).

- Số hiệu (Chữ hiệu): ……………………………………………(nếu có).

- Chiều cao toàn bộ: …….m, tính đến…………….

- Chiều cao công trình:... m, tính đến mặt đất (dành riêng cho báo hiệu cố định).

- Chiều rộng trung bình:... m (dành riêng cho báo hiệu cố định).

- Tầm nhìn địa lý: ……………hải lý với chiều cao của mắt người quan sát bằng …………m.

b) Đặc tính ánh sáng ban đêm

- Đặc tính ánh sáng: ……………………………………………………

- Phạm vi chiếu sáng: ………………………………………………………

- Chiều cao tâm sáng: ………………..m, tính đến…………………………

- Tầm hiệu lực ánh sáng: ... hải lý với hệ số truyền quang của khí quyển T=0,74

2. Báo hiệu vô tuyến điện:

a) Racon:

- Dải tần hoạt động: ………………………………………………………

- Mã tín hiệu nhận dạng: ……………………………………………………

- Chu kỳ hoạt động: ………………………………………………………

- Tầm hiệu lực: …………hải lý với radar có công suất phát …….kW, chiều cao ăngten radar………………………. m.

b) Báo hiệu hàng hải AIS:

- Loại báo hiệu hàng hải AIS: ………………………………………………

- Dải tần hoạt động: ………………………………………………………

- Số nhận dạng (MMS1): ………………………………………………….

- Tần suất phát thông tin: …………………………………………………

- Tầm hiệu lực: ……………………………………………………………

- Thông tin truyền phát về báo hiệu hàng hải: ………………………………

3. Báo hiệu âm thanh

- Cường độ phát âm: ………………………………………………………

- Tần số phát âm: …………………………………………………………

- Mã tín hiệu phát âm: …………………………………………………

- Chu kỳ phát âm: …………………………………………………………

- Tầm hiệu lực âm phát: ………………………hải lý với tốc độ gió cấp 1.

Ghi chú:

HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)

………………………………………………………………………………..

Mẫu số 07

QUYẾT ĐỊNH

Về việc mở bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước, vùng nước/

Đưa bến cảng, cầu cảng vào khai thác tạm

^{_______________}

CỤC TRƯỞNG CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM

Căn cứ………………………………………………………………………………

Căn cứ………………………………………………………………………………

Theo đề nghị của…………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố mở/đưa vào khai thác tạm ………….thuộc …………để tiếp nhận tàu thuyền trong nước và ngoài nước ra vào hoạt động bốc dỡ hàng hóa và thực hiện các dịch vụ hàng hải khác có liên quan, cụ thể như sau:

1. Tên công trình: …………………………………………………………

2. Vị trí công trình: …………………………………………………………

3. Khu vực quản lý của Cảng vụ hàng hải: …………………………………

4. Loại tàu thuyền: …………………………………………………………

5. Lượng giãn nước tối đa của tàu thuyền: …………………………………

6. Thời hạn khai thác (đối với trường hợp đưa bến cảng vào khai thác tạm):……

Điều 2. Cảng vụ hàng hải………………………có trách nhiệm sau đây:

1. Quản lý nhà nước chuyên ngành về hàng hải tại …………………và được thu các khoản phí theo quy định của pháp luật.

2. Căn cứ điều kiện thực tế, giới hạn độ sâu vùng nước trước cầu cảng, luồng cảng biển và các quy định của pháp luật có liên quan để cho phép tàu thuyền có các thông số kỹ thuật phù hợp với thiết kế cầu cảng ra vào bốc dỡ hàng hóa và thực hiện các dịch vụ hàng hải khác bảo đảm an toàn hàng hải, an ninh hàng hải và phòng ngừa ô nhiễm môi trường.

Điều 3. Chủ đầu tư căn cứ quy định của Quyết định này, các quy định của pháp luật có liên quan và điều kiện khai thác cầu cảng để tổ chức khai thác cầu cảng…………..đúng mục đích, bảo đảm an toàn hàng hải, an ninh hàng hải, phòng ngừa ô nhiễm môi trường và được thu các khoản phí theo quy định của pháp luật.

Điều 4. Các cơ quan quản lý nhà nước chuyên ngành có liên quan căn cứ quy định của Quyết định này, các quy định của pháp luật có liên quan để tổ chức thực hiện các hoạt động nghiệp vụ tại…………………………………………….

Điều 5. Quyết định này có hiệu lực………………,kể từ ngày…………….

Điều 6. Chánh Văn phòng, Chánh Thanh tra, Trưởng các Phòng liên quan của Cục Hàng hải Việt Nam, Giám đốc Cảng vụ hàng hải ……………………….., Giám đốc Cảng………………., Thủ trưởng các cơ quan, tổ chức và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Mẫu số 06

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Công bố bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước hoặc vùng nước/

Đưa bến cảng, cầu cảng vào khai thác tạm

^{_____________}

Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam.

Tên doanh nghiệp:…………………………………………………………

Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………

Đăng ký kinh doanh:………….ngày……tháng……năm……..tại………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………

Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………

Đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, tiến hành thủ tục công bố bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước hoặc vùng nước (công trình) vào sử dụng/đưa bến cảng, cầu cảng vào khai thác tạm theo quy định, với các thông tin dưới đây:

1. Tên công trình: …………………………………………………………

2. Vị trí công trình: …………………………………………………………

3. Vùng đón trả hoa tiêu: …………………………………………………

4. Loại tàu biển: …………………………………………………………..

5. Lượng giãn nước tối đa của tàu thuyền: …………………………………

6. Giới hạn trọng tải của tàu biển được phép vào hoạt động: ………………

7. Số Thông báo hàng hải: …………………………………………………

8. Số Giấy chứng nhận phù hợp của cảng biển: ……………………………

9. Thời hạn khai thác: (đối với trường hợp đưa bến cảng, cầu cảng vào khai thác tạm)…..

10. Văn bản kèm theo: ……………………………………………………

Tài liệu liên quan khác.

Doanh nghiệp cam kết tự chịu trách nhiệm về độ bền, độ ổn định, an toàn của cầu cảng cho tàu neo cập, làm hàng và tổ chức khai thác cầu cảng đảm bảo an toàn, đúng quy định, chịu mọi trách nhiệm trong quá trình tiếp nhận tàu vào cầu cảng nếu xảy ra sự cố (đối với trường hợp đưa bến cảng, cầu cảng vào khai thác tạm).

Kính đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, chấp thuận.

Mẫu số 02

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Phê duyệt Phương án bảo đảm an toàn hàng hải

^____________

Kính gửi:…………(1)…………..

Tên chủ đầu tư/Doanh nghiệp cảng:………………………………………

Người đại diện theo pháp luật:……………………………………………

Đăng ký kinh doanh:………………………………………………………

Địa chỉ:…………………………………………………………………….

Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………

Đề nghị …………….(1)…………….xem xét, phê duyệt Phương án bảo đảm an toàn hàng hải, với các thông tin dưới đây:

Trường hợp tiến hành xây dựng, thi công các cảng biển, bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước, vùng nước

1. Tên công trình: …………………………………………………………

2. Vị trí xây dựng công trình: ………………………………………………

3. Thời gian thực hiện: ……………………………………………………

4. Bản sao văn bản ý kiến của tổ chức, cá nhân liên quan (nếu có): ………

5. Văn bản kèm theo: ……………………………………………………..

- Bản sao hoặc bản sao điện tử Quyết định xây dựng công trình;

- Bản sao hoặc bản sao điện tử bình đồ bố trí mặt bằng tổng thể của công trình;

- Bản chính Phương án bảo đảm an toàn hàng hải.

Trường hợp bến cảng, cầu cảng tiếp nhận tàu biển giảm tải có thông số kỹ thuật lớn hơn thông số kỹ thuật của tàu biển tại Quyết định công bố

1. Tên bến cảng, cầu cảng: …………………………………………………

2. Vị trí bến cảng, cầu cảng: ………………………………………………

3. Thông số kỹ thuật (trọng tải, kích thước, lượng giãn nước) của tàu biển: ………

4. Bản sao văn bản ý kiến của tổ chức, cá nhân liên quan (nếu có): …………

5. Văn bản kèm theo: ………………………………………………………

- Bản chính Phương án bảo đảm an toàn hàng hải.

- Bản chính Hồ sơ đánh giá kết cấu hạ tầng bến cảng, cầu cảng đáp ứng tiếp nhận tàu biển giảm tải có thông số kỹ thuật lớn hơn thông số kỹ thuật của tàu biển tại Quyết định công bố.

Kính đề nghị…………..(1)……………..xem xét, giải quyết.

(1) Tên của cơ quan có thẩm quyền phê duyệt Phương án bảo đảm an toàn hàng hải.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thỏa thuận vị trí, thông số kỹ thuật chi tiết
cảng biển, bến cảng, cầu cảng, bến phao, luồng hàng hải

^________

Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam.

Tên doanh nghiệp:………………………………………………………….

Người đại diện theo pháp luật:……………………………………………..

Đăng ký kinh doanh:……………ngày…….tháng……năm…….tại………

Địa chỉ: …………………………………………………………………….

Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………

Đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, thỏa thuận vị trí, thông số kỹ thuật chi tiết cảng biển, bến cảng, cầu cảng, bến phao, luồng hàng hải theo quy định, với các thông tin dưới đây:

1. Tên dự án: ………………………………………………………………

2. Sự cần thiết đầu tư xây dựng: ……………………………………………

3. Vị trí: ……………………………………………………………………

4. Loại tàu biển giới hạn vào cảng biển, bến cảng, cầu cảng, bến phao, luồng hàng hải: ………………………………

5. Thông số kỹ thuật của cảng biển, bến cảng, cầu cảng, bến phao, luồng hàng hải: …………………………………

6. Công suất thông qua của Cảng: …………………………………………

7. Tổng diện tích dự kiến xây dựng: ………………………………………

8. Tài liệu liên quan kèm theo (nếu có): ……………………………………

Kính đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, trả lời.

Mẫu số 02

TỜ KHAI

Phê duyệt Phương án trục vớt tài sản chìm đắm

Kính gửi:…………………………..¹

Tên tổ chức, cá nhân chủ sở hữu tài sản chìm đắm: ............................................................

Người đại diện theo pháp luật: ............................................................................................

Đăng ký kinh doanh ngày….. tháng…. năm…………..

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ..........................................................................................................

Đề nghị …………..¹ xem xét, phê duyệt Phương án trục vớt tài sản chìm đắm theo quy định tại Điều 13 Nghị định số…………….. về xử lý tài sản chìm đắm trên tuyến đường thủy nội địa, vùng nước cảng biển và vùng biển Việt Nam với các tài liệu dưới đây:

1. Tờ khai phê duyệt phương án trục vớt tài sản chìm đắm.

2. Phương án trục vớt tài sản chìm đắm.

3. Ý kiến của Cảng vụ (nếu có).

4. Các tài liệu, giấy tờ cần thiết có liên quan khác (nếu có).

Kính đề nghị …………..¹ xem xét, giải quyết./.

_____________

¹ Tên của Cơ quan có thẩm quyền phê duyệt Phương án trục vớt tài sản chìm đắm.

Mẫu số 01

THÔNG BÁO

Về việc tìm chủ sở hữu tài sản chìm đắm

…………………………………¹………………………………………………………. thông báo:

Tên và đặc điểm tài sản bị chìm đắm:.....................................................................................

...........................................................................................................................................

Vị trí tài sản bị chìm đắm: .....................................................................................................

...........................................................................................................................................

Yêu cầu chủ sở hữu tài sản bị chìm đắm hoặc người đại diện hợp pháp có mặt tại địa điểm: ....

...........................................................................................................................................

………………………………………………………………………để xử lý tài sản bị chìm đắm.

Thời hạn trình phương án trục vớt tài sản chìm đắm: ..............................................................

Thời hạn trục vớt tài sản chìm đắm: ......................................................................................

Trường hợp chủ sở hữu tài sản chìm đắm hoặc người đại diện hợp pháp không liên hệ với cơ quan ra thông báo hoặc không thực hiện việc trục vớt tài sản chìm đắm thì tài sản chìm đắm nói trên sẽ được xử lý theo quy định của pháp luật./.

_____________

¹ Cục Hàng hải Việt Nam hoặc Cục Đường thủy nội địa Việt Nam hoặc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

Mẫu số 02

GIẤY PHÉP

Nhập khẩu pháo hiệu hàng hải

BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI

Căn cứ Nghị định số .../2016/NĐ-CP ngày ….. tháng 6 năm 2016 của Chính phủ về điều kiện cung cấp dịch vụ bảo đảm an toàn hàng hải;

Căn cứ công văn số ……………………… của ..................................................................

Cho phép: ………….. (ghi tên, số Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc Giấy chứng nhận đầu tư), ngày cấp, cơ quan cấp; địa chỉ, điện thoại của tổ chức, cá nhân đề nghị nhập khẩu) nhập khẩu pháo hiệu hàng hải với chủng loại, số lượng như sau:

1. .......................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................................

(Ghi rõ chủng loại, số lượng, ký mã hiệu, nước sản xuất của từng loại pháo hiệu).

Tổ chức cá nhân được phép nhập khẩu pháo hiệu hàng hải có trách nhiệm thực hiện các quy định của pháp luật về nhập khẩu hàng hóa, chất lượng hàng hóa và sử dụng đúng mục đích cho phép.

Giấy phép có giá trị đến ngày …….. tháng ……. năm ……./.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Giao tuyến dẫn tàu hoa tiêu hàng hải

Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam.

Tên công ty: ........................................................................................................................

Người đại diện theo pháp luật: ...........................................................................................

Mã số đăng ký kinh doanh:

Địa chỉ: ……………………………………… Số điện thoại liên hệ: ......................................

Đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam giao tuyến dẫn tàu hoa tiêu hàng hải dưới đây cho công ty …… ………………………….:

1. Tuyến dẫn tàu …………….………. thuộc vùng hoa tiêu bắt buộc..................................

2. Tuyến dẫn tàu …………………….. thuộc vùng hoa tiêu bắt buộc..................................

............................................................................................................................................

Văn bản kèm theo:

1. Danh sách hoa tiêu các hạng (kèm theo bản sao Giấy chứng nhận khả năng hoa tiêu hàng hải và bản sao Giấy chứng nhận vùng hoạt động hoa tiêu hàng hải của từng hoa tiêu).

2. Bản kê khai phương tiện đưa, đón hoa tiêu (kèm theo bản sao Giấy chứng nhận đăng ký của phương tiện đó).

Kính đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, quyết định./.