Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 3A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác nhận thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam

Họ và tên ………………………………………………………….Năm sinh .............................

Quê quán: Thôn (tổ dân phố/ấp/phum/sóc)……………………, xã (phường)............................. , huyện (thị, quận) ……………………………., tỉnh (thành phố).................................

Hộ khẩu thường trú .............................................................................................................

Chứng minh nhân dân số………………………. cấp ngày ……….. tháng ………năm .................  nơi cấp (tỉnh)       

Ngày vào đảng (nếu có): …………………… Chính thức:.....................................................

Khen thưởng (hình thức cao nhất): .....................................................................................

Quá trình tham gia thanh niên xung phong cơ sở:

Đợt 1:

Tham gia TNXP ngày…….tháng…………năm…………Đơn vị ...........................................

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã………, huyện…………, tỉnh..............................................

Ngày………..tháng…………năm……….về địa phương

Cấp huy động tham gia TNXP cơ sở:..................................................................................

Nhiệm vụ được giao:...........................................................................................................

Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ..............................................................................................

(Trường hợp tham gia thanh niên xung phong cơ sở các đợt khác nhau thì khai như trên và tính cộng dồn thời gian tham gia thanh niên xung phong cơ sở)

Tổng thời gian tham gia TNXP cơ sở: …………năm………tháng.

Đã hưởng chế độ chính sách: ............................................................................................

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, xác nhận tôi là thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.