Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......, ngày..... tháng...... năm 20…..

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU TẠI CHIẾN TRƯỜNG B, C, K TRONG THỜI KỲ CHỐNG MỸ KHÔNG CÓ THÂN NHÂN PHẢI TRỰC TIẾP NUÔI DƯỠNG VÀ QUÂN NHÂN, CÁN BỘ ĐƯỢC ĐẢNG CỬ Ở LẠI MIỀN NAM HOẠT ĐỘNG SAU HIỆP ĐỊNH GIƠNEVƠ NĂM 1954

Họ và tên: …………………….Nam (Nữ) ………….năm sinh (1)…………..

Bí danh: (2)……………………………………………………………………

Quê quán: (3)………………………………………………………………….

Trú quán: (4)…………………………………………………………………..

Đơn vị công tác, nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ, hoặc làm công việc gì ở đâu: (5)

…………………………………………………………………………………

Là:....... (6)....... của Ông (bà).....(7)...... đi B, C, K hoặc được Đảng cử ở lại miền Nam hoạt động sau Hiệp định Giơnevơ.

Ngày tháng năm Ông (bà) đi chiến trường B, C, K (đối với người đi B, C, K) (8)……………………………………………………………………………………

Họ và tên bố, mẹ ....................................... năm sinh .................... (9)

Họ và tên vợ hoặc chồng ........................... năm sinh .................... (10)

Họ và tên con (nếu có) .............................. năm sinh .................... (11)

Đơn vị trước khi đi chiến trường: (12)

Lý do khi đi chiến trường gia đình chưa được hưởng chế độ trợ cấp: (13)

........................................................................................................

Đơn vị Ông (bà).... công tác khi được cử ở lại MN hoạt động (đối với người Đảng cử ở lại): (14)……………………………………………………………

Địa bàn hoạt động đầu tiên khi được cử ở lại: (15)…………………………...

Cơ quan, đơn vị cử ở lại miền Nam: (16)……………………………………..

Trong thời gian công tác ở chiến trường có ra Bắc ngày..... tháng..... năm…..., số tháng ở miền Bắc? Khi ở miền Bắc có gia đình chưa; thân nhân ở miền Bắc có được hưởng chế độ nào không, thời gian ở miền Bắc hưởng lương hay hưởng chế độ nào...v.v, ngày tháng năm trở lại chiến trường .......... (17)

THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K (18)