Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 1

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP, ĐIỀU CHỈNH, CẤP LẠI GIẤY PHÉP SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG¹, HÓA CHẤT DOC, DOC-PSF
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

Tên doanh nghiệp:........

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

Nơi đặt trụ sở chính:........

Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

Đề nghị Bộ Công Thương cấp Giấy phép, (Điều chỉnh Giấy phép, cấp lại Giấy phép) sản xuất hóa chất Bảng 1, 2, 31 hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF theo các nội dung sau:

1. Mục đích sản xuất:........

2. Địa điểm đặt Cơ sở sản xuất:........Điện thoại:..........Fax:...........

3. Sản phẩm chính. Yêu cầu liệt kê từng sản phẩm theo các nội dung dưới đây:

- Tên gọi theo IUPAC:........

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:........

- Số CAS:........

- Công thức hóa học:........

- Hàm lượng hoặc nồng độ:........

- Công suất:........

4. Sản phẩm phụ (nếu có). Yêu cầu liệt kê từng sản phẩm phụ theo các nội dung dưới đây:

- Tên gọi theo IUPAC:........

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:........

- Số CAS:........

- Công thức hóa học:........

- Hàm lượng hoặc nồng độ:........

- Công suất:........

5. Loại cơ sở:........

6. Phương thức sản xuất (liên tục, gián đoạn):........

7. Mô tả thiết bị sản xuất:........

8. Mô tả công nghệ áp dụng:........

9. Các giải pháp xử lý bảo vệ môi trường, vệ sinh lao động và an toàn hóa chất:........

Lý do đề nghị cấp phép:........²

Doanh nghiệp chúng tôi xin cam kết:

- Thực hiện sản xuất hóa chất Bảng 1, 2, 3¹ hoặc hóa chất DOC, DOC- PSF: theo đúng mục đích và nội dung nêu trong văn bản đề nghị này;

- Tuân thủ các quy định về sản xuất hóa chất Bảng 1, 2, 31 hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF theo quy định tại Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước Cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP và các văn bản pháp luật có liên quan.

Liệt kê hồ sơ gửi kèm:........

Ghi chú:

¹ Ghi rõ loại hóa chất đề nghị cấp phép, cấp lại hoặc điều chỉnh Giấy phép.

² Chỉ áp dụng đối với trường hợp cấp lại hoặc điều chỉnh Giấy phép. Trường hợp cấp lại không phải điền các nội dung từ điểm 1 đến đ

Mẫu số 2

Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2008/TT-BCT ngày 19 tháng 02 năm 2008

GIẤY PHÉP

Kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG THƯƠNG

Căn cứ Nghị định số 189/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công Thương;

Căn cứ Nghị định số 59/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết luật Thương mại về hàng hoá, dịch vụ cấm kinh doanh, hạn chế kinh doanh và kinh doanh có điều kiện;

Căn cứ Thông tư số /2008/TT-BCT ngày ... tháng ... năm 2008 của Bộ Công thương hướng dẫn điều kiện kinh doanh và cấp giấy phép kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao.

Xét đề nghị của ...(tên doanh nghiệp) tại đơn đề nghị số......ngày .... tháng .... năm 200.. về việc cấp giấy phép kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao,

QUYẾT' ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép: . . . .(tên đầy đủ của doanh nghiệp).

Quyết định hoặc Giấy phép thành lập số:.......................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:.......................................................................

do....................................................cấp ngày:.................................................................

Nơi đặt trụ sở chính:........................................................................................................

Được kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao với các nội dung chính sau đây:

- Hình thức, nội dung kinh doanh: (thực hiện một, một số hoặc tất cả các công đoạn của quá trình kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao, bao gồm từ sản xuất đến tiêu thụ sản phẩm hoặc thực hiện việc mua, bán Nitrat amôn hàm lượng cao như: bán buôn, bán lẻ trực tiếp cho người tiêu thụ, bán nguyên liệu mua sản phẩm, dịch vụ cung ứng, đầu mối thủ tục dịch vụ xuất, nhập khẩu, tự mua để phục vụ nhu cầu sản xuất...).

- Quy mô kinh doanh:................................................ tấn/năm.

- Thời hạn kinh doanh: từ ngày..../..../200.....đến ngày..../..../200...

Điều 2. . . . . . . (Tên doanh nghiệp) phải thực hiện các quy định tại Nghị định số 12/2006/NĐ-CP ngày 23 tháng 01 năm 2006 và Nghị định số 59/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2006 của Chính phủ và các văn bản hướng dẫn thi hành.

Điều 3. Giấy phép này có giá trị đến hết ngày ....../..../200..../.

Nơi nhận: BỘ TRƯỞNG

- Như trên,

- Sở quản lý ngành tỉnh, thành phố...,

-

- Lưu: VT.

Mẫu số 1

Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2008/TT-BCT ngày 19 tháng 02 năm 2008

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao

Kính gửi: Bộ Công Thương

Tên doanh nghiệp:...........................................................................................................

Quyết định hoặc Giấy phép thành lập số:.......................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:.......................................................................

do.....................................................................cấp ngày:................................................

Nội dung đăng ký kinh doanh: .......................................................................................

Nơi đặt trụ sở chính:........................................................................................................

Điện thoại:.......................................................Fax: ........................................................

Căn cứ Thông tư số............./2008/TT-BCT ngày ... tháng ... năm 2008 của Bộ Công Thương hướng dẫn điều kiện kinh doanh và cấp giấy phép kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao;

Đề nghị Bộ Công Thương xét cấp giấy phép kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao cho doanh nghiệp với các nội dung chính như sau:

- Hình thức, nội dung kinh doanh: (thực hiện một, một số hoặc tất cả các công đoạn của quá trình kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao, bao gồm từ sản xuất đến tiêu thụ sản phẩm hoặc thực hiện việc mua, bán Nitrat amôn hàm tượng cao như: bán buôn, bán lẻ trực tiếp cho người tiêu thụ, bán nguyên liệu mua sản phẩm, dịch vụ cung ứng, đầu mối thủ tục dịch vụ xuất, nhập khẩu, tự mua để phục vụ nhu cầu sản xuất...).

- Quy mô kinh doanh:.................................................. tấn/năm.

- Thời hạn kinh doanh: từ ngày: .../..../200....đến ngày..../..../200...

Doanh nghiệp cam kết thực hiện đầy đủ các quy định hiện hành của nhà nước về kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao và các nội dung ghi trong giấy phép kinh doanh do Bộ Công Thương cấp.

(có hồ sơ kèm theo)

Nơi nhận: GIÁM ĐỐC

Như trên, (ký tên và đóng dấu)

-

- Lưu